Almen praksis i klemme

Mirakler er ikke noget som præsenteres på en grå tirsdag i Vejle, og ingen af deltagerne i temadagen »Almen praksis i klemme« på Munkebjerg Hotel kunne som en anden Erhardt Jacobsen trække en hvid kanin op af hatten og til salens store forbløffelse løse rekrutteringsproblemerne i almen praksis.

At rekrutteringssituationen er alvorlig, er ingen vist i tvivl om mere, og flere af temadeltagerne lagde med dystre miner og alvorstunge stemmer plasticplancher på overheaden, som igen og igen viste, at godt halvdelen af de praktiserende læger om få år fylder 60 år og derfor i tankerne allerede tuller rundt på en golfbane hele dagen i solskin eller sidder hjemme i krogen ved brændeovnen med en god bog og lader praksis være praksis. Rundt omkring i landdistrikterne er det i dag umuligt at sælge en almen praksis, og samtidig er det svært for praktiserende læger i de større byer at etablere fællespraksisser på grund af for restriktive regler for lokaler.

Omfanget af opgaverne stiger, kravene fra patienterne øges, og faget har måske ikke det bedste ry blandt unge læger, mente tema-dagens moderator, praktiserende læge Lars Foged, som med kyndig hånd styrede dagens begivenheder.

- De unge læger skal ind i et system som virker overbelastet og træt, med mange vagter og større og større krav. Og det bliver en af opgaverne at fortælle de unge medicinere, at virkeligheden er anderledes, sagde Lars Foged.

Han sammenfattede i korthed løsningen på de kommende års rekrutteringsvanskeligheder:

- Flere læger ind, færre ud og justering af opgaverne.

Initiativet til temadagen, der blev arrangeret af Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Praktiserende Lægers Organisation i samarbejde med Vejle Amt blev taget af amtsborgmester Otte Herskind Jørgensen, Vejle Amt, der også bød velkommen med at sige, at alle amter står i nogenlunde sammen situation, og at opgaven med et tilstrækkeligt rekrutteringsgrundlag skal løftes i fællesskab.

Problemet er reelt

Direktør i P.L.O., Bente Hyldahl Fogh, dokumenterede med meget præcise tal, at almen praksis, helt som titlen på temadagen antydede, er i klemme.

- Både vi og Sundhedsstyrelsen har udregnet prognoser, men det er ikke andet end prognoser - det behøver ikke at blive til virkelighed. Det, jeg præsenterer, er en »What if-situation«, sagde Bente Hyldahl Fogh, hvis beregninger viser, at der faktisk først kommer styr på lægemanglen omkring år 2009-2010.

- Antallet af blokstillinger er øget, men det tager tid at uddanne en alment praktiserende læge. Den øgede tilgang vil nytte - også selv om det tager tid, sagde Bente Hyldahl Fogh.

Hun fremlagde også beregninger der viste, at hvis blot 25 pct. af de læger der er fra 60 år og opefter bliver 1 år ekstra, vil en del af problemerne blive godt afhjulpet.

- Men det kræver, at det bliver attraktivt for de ældre læger, og hvis vi ikke kommer igennem med det, har vi et problem, sagde Bente Hyldahl Fogh.

På det praktiske plan kunne praktiserende læge i solopraksis, Mogens Boy Christiansen, illustrere de genvordigheder, som venter, hvis der sker mandefald hos hans kolleger på hjemegnen i Balling nordvest for Skive. Her sidder der i alt fire læger med 7-8 kilometers afstand, og de klarer opgaverne til alles tilfredshed.

- Vi er tre læger, som er oppe i 50'erne, og en enkelt i 60'erne. Lige nu klarer vi hverdagen, deler vagterne mellem os, og vores patienter er glade for os. Men jeg har svært ved at se, hvordan vi fortsat skulle kunne gøre alle tilfredse, hvis der en dag mangler et hoved. Kan vi trække en ung læge ud på landet og arbejde alene i en praksis? Det kunne - lige som præsten - være en ung kvinde, men hun har børn og mand, som også skal have et arbejde. Den tid, hvor lægens kone som noget selvfølgeligt arbejdede i klinikken, er for længst forbi. Faktisk er vores lille-verden-problem meget sigende for hele debatten, sagde Mogens Boy Christiansen.

Han pegede på en række initiativer, som kan være med til at redde situationen: En fornuftig seniorpolitik, samarbejdspraksisser og en opkvalificering af klinikpersonalet kan være med til at fastholde lægen på landet. Også selv om han indrømmede, at det kan blive svært.

- Er det grund til at holde liv i noget, som hører fortiden til? spurgte han.

- Købmanden og de andre forretninger derhjemme er for længst lukket, og spørgsmålet er, hvornår lægen er væk?

Solopraksissen er død

Et centralt punkt på temadagen var diskussionen om de fremtidige arbejdsforhold for de praktiserende læger, og her havde Uno Heldmann, formand for Foreningen af Yngre Almen Medicinere, nogle konkrete bud.

- Der er kommet flere kvinder i faget, og det har betydet en ændring af kravene. En del kvinder ønsker deltidsarbejde, så der også bliver plads til familien. Valget falder derfor på delepraksis eller fler-lægepraksisser - og ikke solopraksissen, sagde Uno Heldmann, som også pegede på manglende fleksibilitet og lokaleproblemer i forbindelse med etablering af praksis. Han pegede på en række barrierer, som skal fjernes for at gøre faget tiltrækkende for kommende generationer af unge læger. Blandt andet sagde han, at kommunikation af ny viden til de praktiserende læger bør optimeres.

- Jeg tror at det er nødvendigt, at kommunikationen fra de steder, hvor forskningen genereres, forbedres i forhold til de praktiserende læger. Der findes en mængde ny viden, som kan anvendes i praksis, men kommunikationen fungerer ikke optimalt, sagde Uno Heldmann.

Han langede også ud efter de amter, som »blacklister« unge læger i blokstillinger, hvis de søger væk.

- Læger i blokstillinger kan ikke opsige deres stillinger, uden at det får konsekvenser. Men der er altså forhold, f.eks. i familien, som gør, at man bliver nødt til at flytte til den anden ende af landet, og så kan det ikke nytte noget, at man er blacklistet. Bortset fra at jeg synes det er på kant med det juridiske, sagde Uno Heldmann.

Amternes opgave

I sagens natur spiller amterne som både kontraktpartner og uddannelsessted en central rolle i rekrutteringen af læger til almen praksis. Amtssundhedsdirektør Keld Martinussen, Ringkøbing Amt, havde til temadagen udarbejdet en nem lille folder, som blev omdelt til deltagerne. Og helt i tråd med ånden på temadagen er det de mange små tiltag, som skal hindre den værste lægemangel i de næste 10 år.

- Vi kan ikke løse en problemstilling i et af »felterne«, uden at se på og lave ændringer i de andre »felter«. Tingene hænger sammen, sagde Keld Martinussen. Underforstået : Hvis alle unge medicinere søger ind i almen praksis, vil der opstå mangel i de øvrige specialer. Keld Martinussen havde også en buket af ideer, som kan være med til at øge rekrutteringen i det yderamt, som Ringkøbing Amt er: Bedre økonomiske incitamenter, bedre »yngelpleje« af unge kadidater, bedre efteruddannelse og hjælp til etablering af praksis - for blot at nævne nogle få af de fremlagte forslag.

- Vi er desværre ikke det eneste perifere amt med rekrutteringsvanskeligheder, men ingen har fundet løsningen på dette problem. Det væsentligste vil være at vi her i amtet følger med strømmen i andre amter, som vi allerede gør, og at vi ikke mister nogen på et generelt dårligt ry. Vi skal også tilbyde de samme gode uddannelsesmæssige forhold som vores naboamter - og selvfølgelig helst lidt bedre, sagde amtssundhedsdirektør Keld Martinussen.

Krav fra patienterne

Patientperspektivet var på temadagen repræsenteret af borgmester Sonny Berthold, Egtved Kommune. Og han lagde ikke skjul på, at patienterne forsat ville stille øgede krav til den praktiserende læge, også i en tid med lægemangel.

- Udgangspunktet må være: Hvad tjener borgerne bedst? Og det spørgsmål besvares bedst gennem dialog om fælles forventninger - både fra amter, kommuner og borgere. Lægerne må arbejde aktivt med og ikke være så passive, som det er tilfældet. Som kommune arbejder vi tæt sammen med lægerne om ældre, genoptræning, børn og unge og forebyggelse, men der er en tendens til, at lægerne er for tilbageholdende og f.eks. er for tilbøjelige til at fastholde patienterne i en klientrolle. I stedet for at motivere dem til at komme i arbejde hurtigere, sagde Sonny Berthold. Han kom ikke med noget konkret bud på, hvordan den kommende lægemangel tackles, men han var overbevist om, at familielægen, som vi kender ham, er et levn fra fortiden.

- Lægen bliver mindre tilgængelig i yderområderne, men borgerne vil fortsat kræve kerneydelserne af lægen, mente Sonny Berthold.

Videreuddannelse og opgavefordeling

Spørgsmålet om tutorlæger optog også en del af diskussionen på temadagen, og Almen Medicinsk Uddannelseskonsulent i Sønderjyllands Amt, Niels Kristian Kjær, pegede i sit indlæg på, at det bliver nødvendigt at finde flere tutorpraksisser og flere tutorlæger, hvis der skal presses flere unge medicinere gennem uddannelsessystemet. Men der skal også skabes et dynamisk efteruddannelsesmiljø for de læger, som vælger almen praksis.

- De almen praktiserende læger skal have nye kompetencer - altså en slags skolepligt - og det er et område, som vi skal tage alvorligt, sagde Niels Kristian Kjær, der også pegede på, at hver gang der bliver nedlagt et lokalt sygehus, forsvinder der 2-3 uddannelsesstillinger fra egnen, og at disse stillinger kan blive svære at hente hjem igen.

Fordelingen af opgaverne i praksis er også blevet noget af et mantra, og ligesom på sygehusenes skadestuer, bliver flere og flere opgaver i praksis nu overtaget af klinikpersonalet.

Praktiserende læge Mette Dahl Sørensen har solo/praksissamarbejde med to kolleger på Frederiksberg, og hun har i nogle år arbejdet sammen med konsultationssygeplejerske Lone Hartmann, som løser en del opgaver, som normalt udføres af lægen. Og det er lige fra visitering, undersøgelse og diagnosticering til egentlig behandling og forebyggende arbejde.

- Vi købte en sygeplejerske, fortalte Mette Dahl Sørensen og illustrerede nogle af de funktioner, som den fælles sygeplejerske nu løser, nemlig høreprøver på børn, udfyldelse af dagpengesedler til underskrift, visitere børn med feber, måle lungefunktionen hos astmapatienter, undersøge urinprøver, skrabe vorter, rense og lægge bandage på skinnebenssår, skylle ørevoks, fjerne splinter under neglene og mange andre opgaver som før blev klaret af lægen.

- Vi har også andet personale, nogle skal jo tage telefonen og passe journalerne, men vi bruger mindre tid på småopgaver nu end vi gjorde tidligere, fortalte Mette Dahl Sørensen.

Som sidste oplægsholder var sognepræst i København Mikkel Wold inviteret, og han havde lige så lidt som de øvrige temadeltagere noget endeligt bud på, hvordan man løser problemerne med »Almen praksis i klemme«. Til gengæld fik deltagerne et meget eftertænksomt bidrag om livet, døden og dét ind imellem at tænke på, inden paneldiskussionen afsluttede dagen for de godt 80 deltagere fra P.L.O., amter og kommuner.

Jørgen Lassen rundede sit debatindlæg af med blandt andet at konstatere, at de nærmeste år med mangel på familielæger bør medføre det gode, at hele standen får trimmet og optimeret arbejdsgangen af praksisdrift.

- Vi har en sikkerhedsventil - vi kan sende patienterne videre til sygehuset eller speciallægerne. Jørgen Lassen, formand for P.L.O.

- Lægerne arbejder efter regler fra »samlertiden« - altså før jægersamfundet. Men vi lever altså i informationstidsalderen. Sonny Berthold, borgmester, Egtved Kommune.

- Her sidder en lykkelig mand. At være praktiserende læge handler om nysgerrighed, næstekærlighed og selvstændighed. Og så er det ikke så dyrt at etablere sig, som rygtet vil vide. Morten Jakobsen, nyetableret praktiserende læge, Køge.

- Jeg ville egentlig ikke være praktiserende læge - indtil jeg kom i turnus. I starten kunne jeg ikke finde ud af, hvorfor jeg bare var så glad og tilfreds. Men det fandt jeg ud af. Uno Heldmann, praktiserende læge og formand for Foreningen af Yngre Almen Medicinere.

- Vi beholder det, vi magter - og beholder derfor det hele. Mette Dahl Sørensen, praktiserende læge, Frederiksberg.

- Vagter hører til hos de praktiserende læger. Men vi burde kunne udnytte ressourcerne bedre - blandt andet ved at bryde amtsgrænserne. Egon Juul Andersen, praktiserende læge, Århus, og medlem af P.L.O.s bestyrelse.