Introduktion: Kronisk hepatitis B og C har i følge Sundhedssty-
relsens Vejledning om forebyggelse mod viral hepatitis siden den 1. maj 2002 været skriftligt anmeldelsespligtig til Statens Serum Institut og Embedslægeinstitutionen »af den læge, der behandler patienten«. Formålet med denne opgørelse er at undersøge, hvor mange af de patienter der i Danmark går til kontrol med kronisk hepatitis B eller C, som anmeldes, af hvem de anmeldes, og på baggrund af disse tal at estimere hvor mange patienter med kronisk hepatitis B eller C, der totalt er i Danmark.
Materiale og metoder: Oplysninger om patienter over 15 år, der blev anmeldt med diagnosen kronisk hepatitis B eller C inden den 20. juni 2006, blev ud fra CPR-nummer samkørt med oplysninger om patienter inkluderet i Den Danske Database for Hepatitis B og C (DANHEP).
Resultater: Undersøgelsen viste, at kun ca. 50% af de patienter, der gik til kontrol under diagnosen kronisk hepatitis B eller C, var anmeldt. Henholdsvis 47% af de anmeldte patienter med kronisk hepatitis B og 38% af de anmeldte patienter med kronisk hepatitis C var anmeldt af deres praktiserende læge, få procent af en læge med uoplyst arbejdsplads og resten af en hospitalsansat læge.
Konklusion: Undersøgelsen viste, at der forekommer en betydelig underrapportering af kronisk hepatitis B og C. Det er vigtigt, at både praktiserende læger og hospitalsansatte speciallæger bliver opmærksomme på deres pligt til at anmelde disse sygdomme. En optimal anmeldelsesfrekvens ville kunne opnås ved at gøre den laboratoriemæssige diagnose af hepatitis B og C anmeldelsespligtig samt oprette et elektronisk meldesystem, hvor laboratoriedata kobles til kliniske og epidemiologiske data.
Den præcise forekomst af kronisk viral hepatitis i Danmark kendes ikke, men Sundhedsstyrelsen estimerer, at der på landsbasis er ca. 15.000 patienter med hhv. kronisk hepatitis B og kronisk hepatitis C [1].
Kronisk hepatitis B og C blev gjort skriftligt anmeldelsespligtige til Statens Serum Insitut (SSI) og Embedslægeinstitu-tionen (ELI) fra den 1. maj 2000 med det formål at forsøge at skabe viden om forekomsten af de to sygdomme i den danske befolkning [2].
Hepatitis B smitter via blod og blodprodukter, ubeskyttet sex, fra smittebærende mor til barn under fødslen (perinatal smitte) samt horisontalt, især i småbørnsalderen. Af dem, der smittes som voksne, får ca. 5% kronisk hepatitis. Ved perinatal smitte får ca. 90% af børnene kronisk hepatitis, hvilket kan forebygges ved vaccination og samtidig passiv immuni-sering med hepatitis B-immunglobulin til barnet straks efter fødslen. Andelen af patienter med kronisk hepatitis B i Danmark er steget sideløbende med en øget indvandring fra Afrika og Asien, som begge har en høj prævalens af kronisk hepatitis B [3].
Hepatitis C smitter ligeledes via blod og blodprodukter. Hovedparten af de danske patienter med kronisk hepatitis C er nuværende eller tidligere intravenøse stofmisbrugere. Seksuel transmission med hepatitis C-virus (HCV) og perinatal smitte forekommer, men relativt sjældent. Af dem, der smittes med HCV, får 60-85% kronisk infektion [4, 5].
Kronisk hepatitis B og C er oftest asymptomatisk de første mange år efter smittetidspunktet. Ca. halvdelen af patienterne får fibrose og/eller cirrose over en periode på 20-30 år. Nogle få procent af dem, som har cirrose, får hepatocellulært karcinom [5]. Det er i dag muligt at behandle patienter med kronisk hepatitis B og C [6], men ikke alle responderer på behandlingen. I bedste fald kan behandling føre til helbredelse og forhindre udvikling af ovennævnte følgetilstande til den kroniske infektion.
Patienter med kronisk hepatitis B og C kontrolleres enten hos deres praktiserende læge eller hos en speciallæge i hospitalsregi. Af hensyn til overvågning og forebyggelse af smittespredning er det vigtigt, at kronisk hepatitis bliver anmeldt.
Ifølge Sundhedstyrelsens Vejledning om forebyggelse mod viral hepatitis [1] ligger pligten til at anmelde hos »den læge, der behandler patienten«. Denne formulering kan efterlade tvivl om, hvem der har ansvaret for anmeldelsen, den praktiserende læge eller speciallægen på hospitalsafdelingen. Indlæggelse på sygehus fritager imidlertid den indlæggende læge for anmeldelsespligten [2].
Formålet med denne opgørelse er at bestemme overvågningens sensitivitet, dvs. undersøge, hvor mange af de patienter, der følges i det danske sundhedsvæsen under diagnoserne kronisk hepatitis B og C, som bliver anmeldt til SSI og ELI, hvem de bliver anmeldt af, speciallægen i almen praksis eller den hospitalsansatte speciallæge, og på baggrund af disse tal estimere det totale antal patienter i Danmark med diagnosen kronisk hepatitis B eller C ud fra de to registre.
Materiale og metoder
Patienter
Anmeldelse til SSI og ELI sker på en standardiseret formular (formular nr.1515), hvor blandt andet patientens navn, CPR-nummer, nationalitet, det land hvor patienten formodes at være blevet smittet, smittemåde samt anmeldende læge og dennes arbejdsplads/ydernummer noteres.
Den Danske Database for Hepatitis B og C (DANHEP) er en landsdækkende, klinisk database, der blev oprettet i 2002. Den indeholder data for patienter over 15 år, der har kronisk hepatitis B og/eller C og fra 1. januar 2002 har været i kontakt med eller er blevet kontrolleret på en specialafdeling i det danske sygehusvæsen, uanset hvornår patientens forløb er startet. Ganske få patienter (34 i alt) var uhensigtsmæssigt inkluderet i DANHEP, selv om deres forløb var afsluttet inden den 1. januar 2002. Patienter, der i mere end seks måneder har været hepatitis B surface antigen (HBsAg)-positive, har definitorisk kronisk hepatitis B, dette uanset om der er tale om en klinisk inaktiv infektion (normal alanin-aminotransferase, negativ hepatitis B-virus-DNA, hepatitis B envelope- antigen-negativ); patienter, der i mere end seks måneder har været HCV-RNA-positive, har kronisk hepatitis C. I alt deltager 15 infektionsmedicinske eller gastroenterologiske specialafdelinger på 11 af landets sygehuse i samarbejdet omkring DANHEP.
For hver enkelt patient registreres blandt andet CPR-nummer, nationalitet, forløbsstart (dato for patientens første kontakt til specialafdelingen under diagnosen kronisk viral hepatitis), diagnosetidspunkt, smittevej, virustype og virusaktivitet. Desuden registreres det, om der er foretaget anmeldelse af sygdommen til SSI og ELI i henhold til lovgivningen, og i bekræftende fald noteres anmeldelsesdatoen.
Vurdering og behandling af patienter med kronisk hepa-titis er en specialistopgave. Patienter, der ud fra serologiske markører målt hos egen læge eller på en hospitalsafdeling, hvor man ikke behandler hepatitis B og C, får stillet diagnosen kronisk hepatitis B eller C, skal ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer henvises til en specialafdeling med henblik på videre opfølgning og eventuel behandling [1]. De bør dermed være registreret i DANHEP.
Oplysninger om alle patienter, der var anmeldt til SSI inden den 20. juni 2006 under diagnosen hepatitis B viralis chronica med og uden delta-gen (International Classification of Diseases (ICD)-10 kode B 18.0 og B 18.1) eller hepatitis C viralis chronica (ICD-10 kode B 18.2), blev ud fra CPR-nummer samkørt med oplysninger om patienter inkluderet i DANHEP.
Patienter over 15 år, der var registreret hos SSI med fuldt CPR-nummer, blev inkluderet i undersøgelsen. Tilsvarende blev alle patienter over 15 år, som var oprettet i DANHEP inden den 20. juni 2006 og ikke var afsluttet inden den 1. maj 2000, inkluderet.
Ud fra antallet af registrerede patienter i DANHEP og antallet af anmeldte patienter til SSI og ELI blev der vha. capture-recapture -metoden beregnet et estimat af, hvor mange der totalt i Danmark har kronisk hepatitis B eller C, og 95% konfidensintervallet (95% KI) for det estimerede antal (n) er dernæst udregnet ud fra: 95% KI for n = n ± standard error (SE) (n) [7].
Capture-recapture -metoden blev oprindeligt brugt til at beregne størrelsen af en ukendt population i dyreverdenen med, men bruges nu også i epidemiologiske undersøgelser af befolkningsgrupper.
Metoden bygger på følgende antagelser: 1) Indberetningerne til de to registre skal være uafhængige af hinanden, dvs. at registrering i det ene system ikke må påvirke muligheden for registrering i det andet system. 2) Diagnoserne skal være sande/sikre, og gruppen af personer skal være konstant i undersøgelsesperioden. 3) Alle personerne i gruppen skal have samme chance for at blive anmeldt/registreret i systemerne [8-10].
Undersøgelsen er godkendt af Datatilsynet (J.nr. 2006 - 41 -7075).
Resultater
Kronisk hepatitis B
I alt 1.114 patienter blev inden den 20. juni 2006 anmeldt til SSI med diagnosen kronisk hepatitis B. Enogtredive blev ekskluderet, fordi de var anmeldt uden angivelse af de sidste fire cifre i CPR-nummeret. I undersøgelsen indgik der således 1.083 patienter fra SSI's registrering. Heraf var 195 (18%) anmeldt inden 2000. I alt 899 patienter med kronisk hepatitis B var inkluderet i DANHEP. Heraf var 459 patienter registreret i begge systemer, hvilket svarer til, at 51% af de patienter, der følges på sygehusenes specialafdelinger med diagnosen kronisk hepatitis B, er anmeldt til SSI.
Af de 1.083 patienter, som var anmeldt til SSI og opfyldte inklusionskriterierne, var 541 (50%) anmeldt af en hospitalsansat læge, 507 (47%) af egen læge, mens anmeldende læges arbejdsplads i 35 (3%) tilfælde var uoplyst.
Kronisk hepatitis C
I alt 2.612 patienter over 15 år blev inden den 20. juni 2006 anmeldt til SSI med diagnosen kronisk hepatitis C. Af disse blev to patienter ekskluderet, fordi deres CPR-numre ikke var opgivet, og 25 fordi de var registreret uden de sidste fire cifre i CPR-nummeret. Således blev i alt 2.585 patienter, der var anmeldt til SSI, inkluderet i undersøgelsen. Af disse var 577 (22%) anmeldt inden 2000.
I DANHEP opfyldte 2.575 patienter med kronisk hepatitis C inklusionskriterierne for at indgå i undersøgelsen. I alt 1.138 patienter var registreret i begge systemer. Dette svarer til, at ca. 44% af de patienter, der kontrolleres på sygehusenes specialafdelinger under diagnosen kronisk hepatitis C, var anmeldt til SSI.
I alt 1.475 (57%) af de patienter med kronisk hepatitis C, der var anmeldt til SSI, var anmeldt af en hospitalsansat læge, 975 (38%) af egen læge, mens anmeldende læges arbejdsplads i 135 (5%) tilfælde var uoplyst.
Ud fra et capture-recapture -estimat er det beregnet, at der er 598 patienter, der har fået stillet diagnosen kronisk hepatitis B, men hverken er registreret i DANHEP eller hos SSI. Dette betyder, at der i alt er 2.121 patienter (95% KI: 2.018-2.224) i Danmark, der har fået stillet diagnosen kronisk hepatitis B. For hepatitis C er der tilsvarende 1.827 patienter, der har fået stillet diagnosen, men hverken er anmeldt til SSI eller findes
i DANHEP. I alt er der således 5.849 (95% KI: 5.659-6.039)
patienter med diagnosen kronisk hepatitis C i Danmark
(Tabel 1 ).
Diskussion
Denne undersøgelse viser, at der i Danmark forekommer en betydelig underrapportering af kronisk hepatitis B og C. Kun ca. halvdelen af de patienter med kronisk viral hepatitis, som er inkluderet i DANHEP (altså patienter, der kontrolleres på en specialafdeling), er anmeldt til SSI og ELI. Der er således
en stor del, som enten kun er anmeldt eller kun er registreret
i DANHEP. Denne underrapportering giver indtryk af en lavere forekomst af kronisk hepatitis, end tilfældet er, og dermed en mindre opmærksomhed på sygdommene. Vores fund er i overensstemmelse med resultaterne af en tidligere undersøgelse af akut hepatitis B på Fyn, hvor 38% var anmeldt [11].
Ved beregning vha. capture-recapture estimeres det ydermere, at der findes en stor andel patienter (i alt ca. 2.500), der har fået diagnosen kronisk viral hepatitis, men hverken er anmeldt eller er registreret i DANHEP. De to registre er næppe uafhængige, og dermed bliver det udregnede estimat for lille. Det vil sige, at der formentlig er endnu flere patienter, der har fået stillet diagnosen, men hverken er anmeldt eller registreret i DANHEP. Den tidligere undersøgelse af akut hepatitis B på Fyn viste dog, at SSI's og hospitalernes registrering opfyldte betingelsen om indbyrdes uafhængighed, om end sammenligningen i dette tilfælde var baseret på registrerede udskrivel-ser og ikke DANHEP [11]. Selv om alle antagelser ikke er opfyldt, vurderes det, at capture-recapture -beregningen med rette kan anvendes til at give et kvalificeret indtryk af tendenser. De to registreringsperioder er ikke fuldstændig identiske, men fordi kronisk hepatitis er en meget langvarig infektion, vurderes det, at det er uden betydning, om data er opsamlet i præcis samme periode.
Af alle patienter, som var anmeldt til SSI og ELI, var 47% med kronisk hepatitis B og 38% med kronisk hepatitis C blevet anmeldt af egen læge. Dette kan være udtryk for, at en større del af dem, som får diagnosen kronisk hepatitis B eller C, ikke henvises til en specialafdeling med henblik på videre opfølgning og eventuel behandling. En anden forklaring kan være, at kronisk hepatitis B og C først blev anmeldelsespligtige i 2000, men nogle tilfælde blev anmeldt inden. Da DANHEP først blev oprettet i 2002, kan de patienter, der er blevet anmeldt inden 2002, have været vurderet af en speciallæge, der eventuelt har vurderet, at patienten ikke på det tidspunkt var behandlingskrævende og derfor kunne kontrolleres af deres egen læge. Dette vil have medført, at patienten ikke har været i kontakt med en specialafdeling, siden DANHEP blev startet, og derfor ikke er registreret heri. Desuden er det muligt, at ikke alle praktiserende læger er opmærksomme på deres pligt til at henvise patienter med kronisk hepatitis til vurdering på hospitalet.
DANHEP er en landsdækkende klinisk kvalitetssikrings-database, og den lave anmeldelseshyppighed til SSI og ELI
er ved at blive forbedret. I undersøgelsen påpeges nødven-digheden af, at såvel praktiserende læger som speciallæger
i hospitalsregi, der følger og behandler patienter med kronisk hepatitis B og C, bliver opmærksomme på den underrapportering, der er af disse sygdomme, og deres pligt til at anmelde dem.
Visse smitsomme sygdomme overvåges både i et laboratoriesystem og i et klinisk system. Det vil sige, at både den kliniske læge og det laboratorium, der analyserer en positiv prøve, skal anmelde sygdommen [2]. For disse sygdomme er det muligt at sikre en næsten komplet indrapportering, hvis disse systemer valideres mod hinanden. Såfremt den laboratoriemæssige diagnose af hepatitis B og C også blev gjort anmeldelsespligtig, ville dette således kunne højne rapporteringsgraden.
En optimal anmeldefrekvens ville kunne opnås med et elektronisk meldesystem, hvor laboratoriedata kunne kobles til epidemiologiske data, og hvor anmeldelserne foregik i en elektronisk form, der vil kunne arbejde sammen med den elektroniske patientjournal.
Resultaterne af internationale studier har vist, at auto-
matisk elektronisk anmeldelse af anmeldelsespligtige sygdomme markant øger antallet af tilfælde, der anmeldes
[12-14]. I blandt andet Sverige og Holland har man etableret elektroniske overvågningssystemer. I disse lande udnyttes både den kliniske og den laboratoriemæssige diagnose, da anmeldelse foretages elektronisk fra begge instanser [13, 14].
Et lignende system kunne tænkes at fungere i Danmark, da indbyggertallet er relativt lavt, hovedparten af læger har nem og hurtig adgang til internettet, og alle indbyggere har et unikt CPR-nummer, hvilket gør det muligt at samkøre data, der er rapporteret fra laboratorier, med data fra kliniske anmeldere. Dette ville kunne rette op på den lave anmeldefrekvens i Danmark.
Summary:
Reporting Chronic Hepatitis B and C in Denmark:
Ugeskr Læger 2008;170(18):1567-1570
Introduction: It became mandatory to report cases of chronic hepatitis B and C in Denmark in May 2002. The "treating doctor" is obliged to make the report. The purpose of this study is to find out how many patients with chronic hepatitis B or C who are monitored in the Danish health care system are reported to the State Serum Institute (SSI) and to find out who makes the report and from these numbers to estimate the total number of patients in Denmark with chronic hepatitis B and C.
Materials and methods: Patients with chronic hepatitis B or C who were reported to the SSI before June 20th 2006 were cross-referenced with patients included in the Danish Database of Hepatitis B and C (DANHEP) on the basis of their social security number.
Results: The study found that only 50% of patients monitored at Danish hospitals with chronic hepatitis B or C are registered with the SSI. Respectively 47% and 38% of these were registered by their general practitioner, a few percent by a doctor whose place of employment is not registered, and the rest by doctors working at hospitals.
Conclusion: This study demonstrates that the reporting of patients with chronic hepatitis B and C in Denmark is considerably inadequate. It is important that general practitioners as well as doctors working at hospitals are aware of their duty to report these diseases. An optimal reporting rate could be achieved by making it mandatory to notify the laboratory diagnosis of chronic hepatitis B and C as well as establishing an electronic reporting system, where data from laboratories are cross-referenced with clinical and epidemiological data.
Korrespondance: Nina Weis , Infektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital,
DK-2650 Hvidovre. E-mail: ninaweis@dadlnet.dk
Antaget: 26. oktober 2007
Interessekonflikter: Ingen
DANHEP-styregruppen: afdelingslæge Ulla Balslev , afdelingslæge Karin Grønbæk , overlæge Mette Rye Clausen , overlæge Henrik Krarup , direktør Kim Krogsgaard , overlæge Hans Kromann-Andersen , overlæge Alex Lund Laursen , afde-lingslæge Jens Lindberg , afdelingslæge Suzanne Lunding , overlæge Axel Møller , overlæge Henrik Nielsen , professor Jens Ole Nielsen , overlæge Niels Obel , overlæge Poul Schlichting , overlæge Ulrik Tage-Jensen og professor Ove B. Schaffa-litzky de Muckadell .
- Sundhedsstyrelsens vejledning om forebyggelse mod viral hepatitis, juni 2002. www.sst.dk/publ/Publ2002/hepatitis/html/index.htm /okt 2006.
- Bekendtgørelse nr. 277 af 14. april 2000 om lægers anmeldelse af smitsomme sygdomme mv. http://147.29.40.90/_GETDOC_/ACCN/B20000027705-REGL /sept 2006.
- Cowan S. Akut og kronisk hepatitis B 1985-2004. EPI-NYT 2005;4. www.ssi.dk/sw24506.asp /okt 2006.
- Statens Serum Institut. Hepatitis C. www.ssi.dk/sw669.asp /sept 2006.
- Shepard CW, Finelli L, Alter MJ. Global epidemiology of hepatitis C virus
infection. Lancet Infect Dis 2005;5:558-67.
- Tanikawa K. Recent advances in antiviral agents: antiviral drug discovery for hepatitis viruses. Current Pharm Design 2006;12:1371-7.
- Domingo-Salvany A. Estimating the prevalence of problem drug use in Europe. Scientific Monograph Series no 1. Luxemburg: EMCDDA, 1997:77-84.
- Hook EB, Regal RR. Capture-recapture methods in epidemiology: methods and limitations. Epidemiol Rev 1995;17:243-64.
- Mingoti SA, Caiaffa WT, Projeto AjUDE-Brasil II. A capture-recapture tech-nique to estimate the size of the injection drug user population attending
syringe exchange programs: AjUDE-Brasil II Project. Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro 2006;22:783-9.
- Chao A, Tsay PK, Sheng-Hsiang L et al. The applications of capture-recapture models to epidemiological data. Statist Med 2001;20:3123-57.
- Christensen PB, Krarup HB, Niesters HG et al. Outbreak of hepatitis B among injecting drug users in Denmark. J Clin Virol 2001;22:133-41.
- Effler P, Chinf-Lee M, Bogard A et al. State wide system of electronic notifi-able disease reporting from clinical laboratories. JAMA 1999;282:1845-50.
- Rolfhamre P, Jansson A, Arneborn M et al. SmiNet 2: description of an internet-based surveillance system for communicable diseases in Sweden. Euro Surveill 2006;11:103-7.
- Ward M, Brandsema P, van Straten E et al. Electronic reporting improves
