Antiangiogenesebehandling til aldersrelateret maculadegeneration

Flere neovaskulære/karproliferative øjensygdomme fører til blindhed og synshandicap. De hyppigste er aldersrelateret maculadegeneration (AMD), diabetisk retinopati, præmaturitetsretinopati, retinale venetromboser og andre vaskulære sygdomme.

AMD er den hyppigste årsag til synsnedsættelse hos ældre i Danmark. AMD er en samlebetegnelse for degenerative ændringer i og omkring nethindens macula lutea. Forandringerne består tidligt i forløbet af druser og pigmentforskydninger. Med tiden udvikles der hos en del af patienterne subfoveal korioidal kar-nydannelse, som giver anledning til lækage af ødemvæske og blødning og kaldes den våde form. Våd AMD findes hos ca. 10% af patienterne med AMD, disse repræsenterer til gengæld 90% af personerne med alvorligt synstab. Den tørre type findes således hos ca. 90% alle personer med AMD.

Tidligere var optiske hjælpemidler det eneste tilbud til disse patienter med AMD. De nuværende behandlingsmuligheder er argonlaserbehandling, fotodynamisk terapi og kirurgisk behandling. Argonlaserbehandling kan kun benyttes, hvis læsionen er lokaliseret uden for selve fovea, og er sjældent anvendt i Danmark. Fotodynamisk terapi (PDT) er blevet den rekommanderede behandling inden for mange våde former for AMD. Behandlingen standser eller begrænser synstabet signifikant, men synsbedring er sjælden. Behandlingen er kostbar og skal gentages adskillige gange (5-6 gange over 2-3 år) hos de fleste. Kirurgisk behandling bestående i en rotation af nethinden, således at macula placeres ca. 15 grader fra sin oprindelige lokalisation, er beskrevet at kunne bedre visus markant. Imidlertid er det en teknisk meget krævende procedure med potentielt alvorlige komplikationer og udføres kun få steder globalt. Der findes for øjeblikket ingen behandling af den tørre type af AMD.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger beskriver Larsen et al i en sekundærpublikation etårsresultaterne af en antiangiogenesebehandling af våd AMD med vaskulær endotelial vækst-faktor (VEGF)-hæmmeren pegaptanid [1].

Behandlingsprincippet var en farmakologisk hæmning af VEGF ved alle former for våd AMD, og behandlingen bestod af intravitreale injektioner af det aktive stof hver sjette uge gennem et år. Igennem en observationstid på et år var der hos de behandlede mindre risiko for synstab end hos patienter, der var behandlet med »sham -injektion«. Forfatterne konkluderer, at 90% af deltagerne i studiet gennemsnitligt fik otte intravitreale injektioner. Bivirkninger var en kumulativ risiko for endoftalmit på godt 1% pr. patient pr. år samt risiko for nethindeløsning og traumatisk beskadigelse af linsen af størrelsesordenen 1.

Selv om der teoretisk og i denne undersøgelse med kort opfølgningstid er gunstige resultater af den specifikke antiangiogenesebehandling, må den stadig i klinisk henseende regnes for at være usikker. I den refererede undersøgelse er der kun anvendt den nuværende rekommanderede PDT-behandling i lille udstrækning, i 18% hos den behandlede gruppe og i 21% hos placebogruppen. Det kan undre, da indikationen for PDT-behandling af subfoveal CNV er bred og anvendes hos flertallet af patienter med våd AMD. Om den nye antiangiogenesebehandling er bedre end den nuværende mere patient- og behandlervenlige PDT-behandling, er ikke undersøgt.

Man skal derfor tilråde, at en eventuel behandling centraliseres, og at man på de sygehusafdelinger, hvor man ønsker at foretage antiangiogenesebehandling, forpligter sig til et koordineret fagligt samarbejde, således at man på nationalt plan har mulighed for at følge resultaterne meget nøje.

De hyppige intravitreale injektioner med specifikke VEGF-hæmmere har ifølge Larsen et al's publikation været tålt af patienter og behandlere, men er ikke tiltalende. Imidlertid er systemisk behandling problematisk, idet VEGF er nødvendig for normal sårheling, vækst og endometriecyklus, og potentielt er VEGF-hæmmere risikable ved kardiovaskulære og perifert vaskulære sygdomme [2].

Talrige undersøgelser med forskellige hæmmere af VEGF foregår p.t. eller er iværksat, og håbet er, at disse evt. i kombination med andre behandlingsmetoder kan medføre signifikant forbedring af synet - hvad man desværre ikke har kunnet opnå med de hidtidige behandlinger.

Korrespondance: Anne Katrin Sjølie , Øjenafdeling E, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: a.k.sjoelie@ouh.fyns-amt.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet