Antifibrinolytisk behandling ved subaraknoidalblødning

Subaraknoidalblødning (SAH) fra et bristet intra-kranialt aneurisme er, trods behandlingsmæssige fremskridt, fortsat en sygdom med en mortalitet på 40-45%.

Reblødning er en yderst alvorlig komplikation med en mortalitet på ca. 70%, men samtidig en komplikation, der kan minimeres ved, at aneurismet aflukkes hurtigst muligt efter blødningen.

Reblødningsrisikoen er størst i det første døgn, og nyere undersøgelser [1] indikerer, at omkring 15% af patienterne, måske betydeligt flere [2], rebløder i de første timer efter den primære blødning.

Som det fremgår af artiklen af Larsen et al i Danish Medical Bulletin (www.danmedbul.dk 2010;57(4):A4139 og Ugeskr Læger 2010;172:1442) er der et betragteligt delay fra den primære blødning, til aneurismet bliver lukket (mediant 31 timer). Resultatet er opgjort for Østdanmark, men der er næppe grund til at antage, at forholdene er væsentligt anderledes i Vestdanmark. Grundet de logistiske forhold, hvor behandlingen, både endovaskulær og operativ, nødvendigvis må foretages på få centre og af relativt få læger med speciale i denne funktion, er det vanskeligt at forestille sig, at dette delay kan reduceres så betydeligt, at aneurismet kan sikres i de første farlige timer efter den primære blødning.

Andre tiltag, der kan nedsætte reblødningsrisikoen, har således stor interesse.

Undersøgelser af effekten af antifibrinolytisk -behandling har været gennemført siden 1967 [3-5], og der er i tidligere undersøgelser sammenfaldende fundet en signifikant reduktion af reblødninger og en tilsvarende øgning af iskæmiske komplikationer, således at en positiv effekt på outcome udeblev. I et nyere prospektivt randomiseret studie [1], hvor en kort antifibrinolytisk behandlingstid blev kombineret med tidlig aneurismelukning, har man påvist en signifikant reduktion af reblødninger uden øget forekomst af iskæmiske komplikationer, men fortsat uden signifikant effekt på outcome ! Dette bør ses i sammenhæng med, at langt den mest betydende faktor for outcome efter SAH er den kaskade af hændelser i hjernen, der følger det akutte insult, herunder nedsat cerebral perfusion og iskæmi.

Nyttevirkningen er med andre ord ikke dokumenteret. I artiklen af Larsen et al synes man at -betragte nyttevirkningen som en fastslået kendsgerning, hvorfor fokus flyttes fra hurtig aneurisme-lukning til hurtig antifibrinolytisk indsats. Det til trods for, at reblødningsfrekvensen under antifibrinolyse undersøgelsen ikke virker opmuntrende (4% efter -behandlingsstart - reblødning før behandlingsstart er ikke oplyst).

Under indtryk af, at SAH-patienterne i forvejen alle behandles (i en treugersperiode) med et middel (Ca++ -transportblokade) med formodet virkning på cerebrale arterielle spasmer, må der manes til forsigtighed med indførelse af nye rekommandationer, som kan være i konflikt med den hidtidige behandling.

Skønt Dansk Neurokirurgisk Selskab tidligere har anbefalet, at antifibrinolytisk behandling straks iværksættes hos alle, der har fået en SAH diagnosticeret, og fortsættes frem til aneurismelukningen, må vi tilråde, at anbefalingen genovervejes. I det mindste er der så rigelig grund til at erhverve mere viden, som f.eks. at verificere fundene i det svenske arbejde [1].

Korrespondance: Per Kærgaard Bjerre , Neurokirurgisk Afdeling GS, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, 8000 Århus C. E-mail: perbjerr@rm.dk

Interessekonflikter: Ingen