Antikoagulansbehandling i 2012 - individualiseret behandling - også til ældre

Peroral antikoagulans (AK)-behandling med K-vitamin-antagonister ved såvel manifest tromboembolisk sygdom som hos patienter med høj tromboembolisk risiko er effektiv, men behandlingen har som bekendt et snævert terapeutisk vindue med behov for behandlingsmonitorering ved hjælp af international normalized ratio (INR). Ved påbegyndelse af behandling med K-vitamin-antagonister, ved vedligeholdelsesbehandling, hvor der optræder interkurrent sygdom eller opstår behov for anden medicinsk behandling, samt ved behov for pausering af K-vitamin-antagonister er risikoen for komplikationer høj, hvilket stiller særlige krav til den behandlende læge.

Nye perorale antikoagulantia uden betydende interaktioner med andre farmaka og fødevarer gør det muligt at behandle patienter, som tidligere blev vurderet som værende uegnede til behandling med K-vitamin-antagonister, eller som ville være taget ud af denne behandling ved behandlingsproblemer eller -komplikationer. Alder er velkendt som en selvstændig risikofaktor for venøs tromboemboli og for udvikling af atrieflimren, hvorfor behandlingsbehovet hos ældre i takt med den demografiske udvikling må forventes at stige. Hidtil har der hos ældre været en tendens til at undlade behandling med K-vitamin-antagonister på grund af en forventet høj blødningsrisiko i forhold til gevinst ved behandlingen.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger viser Meegaard et al i en retrospektiv opgørelse (plus en opgørelse med en mindre gruppe af prospektive patienter), at der hos akut indlagte patienter med enten væsentlig forhøjet INR (gennemsnitlig INR: 9,2) eller med manifest blødningsepisode samtidig med INR > 3,5 er en overvægt af ældre (medianalder 76 år) og patienter med behov for polyfarmaci (medianantal medikamina: syv) [1]. Årsagen til INR-forhøjelse med eller uden blødningsepisode blev fundet hos 80%, og de hyppigste årsager var akut sygdom, lægemiddelinteraktioner og påbegyndelse eller ændring af antitrombotisk behandling. Alle er velkendte årsager til INR-forhøjelse, og specielt efter sygdomsepisoder med feber er der behov for øget opmærksomhed i form af hyppig INR-kontrol. Specielt henleder Meegaard et al opmærksomheden på, at behandling med såvel tramadol som paracetamol har tendens til at påvirke den antikoagulerende effekt. Behandling med svage analgetika sker hyppigt hos både yngre og ældre uden medinddragelse af læge. På trods af metodologiske svagheder ved anvendelse af retrospektivt design som i det refererede studie peger resultatet i retning af, at et større antal høje INR-værdier med eller uden blødning kan undgås.

Det kan således anbefales, at der ved interkurrente sygdomme med feber og ved ændring i behandling med medikamina, som potentielt kan påvirke effekten af behandling med K-vitamin-antagonister, er skærpet opmærksomhed på at styre behandlingen med tæt monitorering af INR. Interaktionsdatabasen er et brugbart redskab til at undgå alvorlige konsekvenser af lægemiddelinteraktioner [2]. Specielt skal man også være opmærksom på ny og ikke-receptpligtige medikamina, som kan have potentielle interaktioner.

Behandling med K-vitamin-antagonister forekommer hos patienter såvel i almen praksis som på de fleste hospitalsafdelinger. Alle, som styrer behandling med K-vitamin-antagonister, bør kende de i Danmark anbefalede algoritmer for påbegyndelse og afbrydelse af behandlingen i forbindelse med operative indgreb og procedurer for at undgå blødningsepisoder eller tromboemboliske tilfælde [3, 4]. Forud for påbegyndelse af antitrombotisk behandling skal alle patienter risikostratificeres ud fra Dansk Cardiologisk Selskabs vejledning omkring antitrombotisk behandling [3]. Hos patienter, hvor risikoen for interkurrent sygdom eller lægemiddelinteraktion anses for værende høj, kan behandling med nye perorale antikoagulantia overvejes i stedet for behandling med K-vitamin-antagonister. For ældre gælder samme risikostratificering, og samme overvejelse kan under hensyntagen til kontraindikationer haves in mente ved dårlig regulerbar behandling med K-vitamin-antagonister med mange målinger uden for terapeutisk niveau eller hos patienter, hvor det ikke praktisk er muligt at håndtere de hyppige blodprøvemålinger ved såvel påbegyndelse af behandlingen som ved fortløbende behandling.

Ved forhøjelse af INR med eller uden blødning skal årsagen altid søges afdækket med henblik på en individuel vurdering af behandlingsrisiko og gevinst samt indikation for alternativ behandling.

Korrespondance: Anne Birgitte L. Pedersen , Medicinsk Afdeling, Hospitalsenheden Vest, Lægårdvej 12, 7500 Holstebro. E-mail: annepede@rm.dk

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk