Artroskopisk rekonstruktion af forreste korsbånd

Jakobsen & Christiansen giver i dette nummer en oversigt over artroskopisk vejledt korsbåndsrekonstruktion [1]. Denne procedure er i dag et standardindgreb blandt sportstraumatologer og udføres årlig i et antal på over 2.000 i Danmark.

Sådan har det ikke altid været. Korsbåndskirurgien i Danmark har været gennem mange faser fra åben reinsertion af det overrevne/afrevne forreste korsbånd over nærmest ingen behandling midt i 1980'erne, fordi åben reinsertion ikke fungerede på ret mange, via en kort periode med indsættelse af kunstige korsbånd (kulfiber-, dacron- og goretexligamenter), der heller ikke virkede efter hensigten, til rekonstruktion med autologt transplantat. I slutningen af 1980'erne og begyndelsen af 1990'erne havde rekonstruktion med tractus ileotibialis en kort blomstringsperiode - og metoden anvendes stadig enkelte steder. De fleste kirurger udfører rekonstruktion med anvendelse af enten midterste tredjedel af patellasenen eller en [2] eller to hamstringssener [3]. I de få prospektive randomiserede undersøgelser, der foreligger, har man ikke kunnet påvise væsentlige forskelle på resultaterne af de to metoder.

Graftvalget synes således at være uden betydning for et godt resultat. Jakobsen & Christiansen [1] skriver, at man kan opnå et normalt knæ hos 85-90% af patienterne. Et normalt knæ skal i denne sammenhæng forstås som et knæ, der klassificeres således efter vurdering med IKDC - et internationalt anvendt knæ-score-system. Der er ikke tale om, at man kan genskabe helt normale forhold. Man kan bedre stabiliteten så meget, at de fleste opnår et godt funktionelt resultat.

Der er imidlertid en gruppe på 10-15%, som ikke opnår et godt resultat. En del af disse dårlige resultater skyldes utvivlsomt ledsagelæsioner, især menisk- og bruskskader, men også skader på knæets øvrige ligamenter. Den vigtigste parameter for et dårligt resultat er formentlig en ukorrekt placering af korsbåndsgraften. Trods et enormt udvalg af guidesystemer, der skulle sikre en korrekt placering af borekanaler til korsbåndsgraften i såvel tibia som femur, er det stadig dårlig placering af graften, der er årsag til de fleste reoperationer. Korrekt placering kræver ikke blot ordentligt udstyr, men også en rutineret kirurg. Det er derfor vigtigt, at korsbåndskirurgien samles på få centre i hvert amt/region og dermed på relativt få hænder. For at holde en tilstrækkelig rutine er det formentlig nødvendigt at foretage mindst 40-50 rekonstruktioner årlig svarende til maks. 40-50 operatører eller 4-5 i hvert af de nuværende amter. På instrumentsiden kræves der store resurser, og også af den grund kan det betale sig at samle funktionen.

For at optimere behandlingen ville det være særdeles ønskeligt med en landsdækkende klinisk database. Dels for at få et overblik over resultaterne, og dels for at få et overblik over graftvalg og ikke mindst den anvendte fiksation. Der har været en tendens til at fokusere udelukkende på graftvalget - og placeringen af graften, men også valg af fiksationsmetode spiller en afgørende rolle for resultatet. Da der er tale om et område med mange patienter, er det økonomisk attraktivt for producenterne. Derfor findes der et hav af forskellige implantater til fiksation - og nye kommer til i en lind strøm. Som vist af To et al [4] er fiksationen af graften i begge ender i høj grad medbestemmende for de biomekaniske egenskaber for hele graftfiksationskomplekset - og dermed for funktionen af den indsatte korsbåndsgraft. Med de allerede tilgængelige fiksationsmetoder er der faktisk langt over 1.000 forskellige måder at foretage en korsbåndsrekonstruktion på! Og ingen af implantaterne er afprøvet i større kliniske studier, før de er sendt på markedet. Der er derfor ingen garanti for, at man ikke på et tidspunkt løber ind i et problem af samme karakter som Bone-loc-katastrofen. En landsdækkende database kunne være med til at begrænse risikoen for noget sådant.

I takt med bedre og bedre resultater af rekonstruktion af forreste korsbånd er også indikationsområdet udvidet, som beskrevet af Jakobsen & Christiansen. Tidligere var man meget tilbageholdende med at udføre rekonstruktion både hos børn og hos patienter >40 år samt patienter med betydelige degenerative forandringer. Det er man ikke mere. Der er hverken en øvre eller en nedre aldersgrænse, og specielt børn med korsbåndsskader bør opereres så tidligt som muligt.

Set i et fremtidsperspektiv er det sandsynligt, at rekonstruktion vil udføres med bioimplantater opdyrket i laboratorier for yderligere at minimere morbiditeten ved indgrebet, ligesom friske læsioner måske vil kunne bringes til at hele ved hjælp af genterapi [5]. Udviklingen inden for ligamentrekonstruktion er således kun lige begyndt.

Korrespondance: Gert Kristensen, Ortopædkirurgisk Afdeling O, Ortopædkirurgisk Klinik, Aalborg Sygehus Syd, DK-9100 Aalborg.
E-mail: menifix@mail1.stofanet.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet