Atrieflimren: konvertering til sinusrytme?

Atrieflimren er en hyppig sygdom med en kraftig stigende forekomst og med betydende gener for patienten og omkostninger for samfundet. Trods dette er vores viden om denne sygdom begrænset, og behandlingsstrategien er omdiskuteret.

Atrieflimren forekommer hos 0,4% af befolkningen. Prævalensen stiger med stigende alder og er 6% hos personer over 80 år. Udenlandske undersøgelser viser en stigende incidens, og sygdommen indebærer en stigende belastning af sygehusvæsnet. Således var der i 1996 10.000 indlæggelser med diagnosen atrieflimren på danske hospitaler, svarende til ca. 8% af de samlede kardiologiske indlæggelser.

For patienten er der flere problemer ved at have atrieflimren: Dels er risikoen for tromboemboliske komplikationer øget, fx er incidensen af apopleksi ved non-reumatisk atrieflimren ca. 5% per år, og dermed 2-7 gange højere end hos personer uden atrieflimren. Risikoen for tromboembolisk komplikation er særlig høj ved andre samtidige risikofaktorer, dvs. alder over 70 år, diabetes, hypertension, tidligere apopleksi eller TCI, hjertesvigt eller iskæmisk hjertesygdom (1). Derudover er der ofte symptomer, der er forårsaget af en uhensigtsmæssig hæmodynamik på baggrund af den manglende atriekontraktion og den hurtige uregelmæssige hjertefrekvens.

Med problemets størrelse og konsekvenserne taget i betragtning er det overraskende hvor dårligt behandlingsstrategien er fastlagt.

Indikationen for AK-behandling hos patienter med risikofaktorer (se ovenfor) er dog veldokumenteret i flere store studier. Ved AK-behandling kan den årlige incidens af tromboembolisk komplikation nedsættes med ca. 60%.

Den grundlæggende behandling af arytmien er derimod fortsat uafklaret. Der er to aktuelle behandlingsstrategier: accept af kronisk atrieflimren med passende reduktion af hjertefrekvensen og AK-behandling eller genoprettelse af sinusrytme med eventuel efterfølgende anfaldsprofylaktisk behandling. Hvilken af disse to behandlingsstrategier, der er mest hensigtsmæssig er ikke tilstrækkelig dokumenteret endnu. Der foreligger kun et mindre, ikkekonklusivt studie, hvor de to behandlingsstrategier sammenlignes (2), og resultaterne fra et større studie afventes.

Der er fordele og ulemper ved begge behandlingsstrategier. Ved den frekvensbegrænsende behandlingsstrategi er ulemperne/risiciene primært betinget af AK-behandlingen med deraf følgende blødningsrisiko og af de hyppige blodprøvekontroller og ordinationskontakter, samt evt. fortsatte symptomer på baggrund af den uhensigtsmæssige hæmodynamik.

Ved den anden behandlingsstrategi, hvor man forsøger at opretholde sinusrytme, er gevinsten dels, at AK-behandling i mange tilfælde kan undgås, og dels at de hæmodynamiske forhold normaliseres. Ulempen er risikoen ved den konverterende og eventuelt efterfølgende antiarytmiske behandling, som kan udløse maligne arytmier, hyppigst under de første dages behandling, hvorfor opstart af behandling (amiodaron dog undtaget) bør foregå under indlæggelse med telemetri. Uden antiarytmisk behandling er kun ca. 20% i sinusrytme efter et år, dette øges til 30-60% ved behandling med antiarytmika.

I dette nummer af Ugeskriftet beskriver Mathilde Skaarup Larsen et tilfælde af fatal asystoli efter DC-konvertering af atrieflimren hos en patient uden kendt kardiovaskulær sygdom, men med venstre ventrikel-hypertrofi og moderat til svær aterosklerose ved obduktionen. Generelt er der i litteraturen beskrevet få komplikationer til DC-konvertering, men for nylig er der fra Bispebjerg Hospital i en retrospektiv opgørelse beskrevet tre dødsfald i forbindelse med i alt 268 DC-konverteringer. Risikoen ved sådanne enkeltstående rapporter om hændelser er en overvurdering af problemet, og f.eks. har vi på Frederiksberg Hospital i de sidste syv år ikke haft fatale komplikationer til DC-konverteringer af atrieflimren. I litteraturen beskrives DC-konvertering som værende uden de store risici. Væsentligst er risikoen for tromboembolisk komplikation, hvis der ikke forudgående er givet AK-behandling. Risikoen for betydende arytmier er lille, medmindre der er hypokaliæmi eller digitalisintoksikation. Ofte ses forskellige ubetydende arytmier såsom ekstrasystoler og kortvarig sinusarrest. Hos patienter med langvarig atrieflimren kan DC-konvertering dog afmaskere underliggende syg sinusknude-syndrom. Dette bør mistænkes hos patienter med langsom AV-overledning under atrieflimren, uden at der gives medikamina, der hæmmer AV-overledningen. Hos disse patienter bør profylaktisk transvenøs eller transkutan pacemaker overvejes (1).

Valg af behandling for kardiologiske sygdomme er normalt baseret på stærk evidens, baseret på store megastudier. Desværre gælder dette ikke for valget af behandlingsstrategi ved atrieflimren, hvor det største studie indtil nu omfatter blot 252 patienter (2). Vores valg mellem behandlingsstrategier ved atrieflimren må således, indtil resultater fra de igangværende store studier foreligger, baseres på en kritisk stillingtagen i det enkelte tilfælde med hensyntagen til risici og gevinster ved de to strategier.