Behandling af behandlingsrefraktær angina pectoris i Danmark

Behandlingsrefraktær angina pectoris (BRA) er en kronisk tilstand, der er karakteriseret ved tilstedeværelse af angina pectoris sekundært til koronarsygdom, hvor symptomerne ikke kan kontrolleres med en kombination af medicinsk behandling, koronar angioplastik og koronar bypasskirurgi. Der kræves også påvist reversibel iskæmi og en symptomvarighed på mindst tre måneder [1].

Patienter med BRA har recidiverende eller vedvarende smerter/ubehag i brystet, nedsat helbredsstatus og fysisk funktionsniveau samt reduceret livskvalitet. Incidensen af BRA er ukendt. Hidtidige opgørelser har typisk taget udgangspunkt i patienter, der var henvist til koronarangiografi, hvor man ikke har kunnet tilbyde revaskularisering. I et nyligt publiceret svensk multicenterstudie, der dækkede et optageområde på 1,7 mio. indbyggere, fandt man, at 2,1% af de patienter, der var henvist til koronarangiografi på indikationen stabil angina, havde BRA; det svarer til en incidens af BRA på 2,5-3,0 pr. 100.000 indbyggere pr. år. Dette er mest sandsynligt et minimumstal, da der utvivlsomt findes patienter, som har invaliderende angina og ikke bliver henvist til koronarangiografi pga. høj alder, svær komorbiditet, eller fordi de ikke ønsker at få foretaget koronarangiografi.

Igennem de seneste årtier er der blevet foreslået en række alternative behandlinger af BRA. Intet tyder på, at disse behandlinger påvirker overlevelsen, hvorfor terapivalget bør baseres på en afvejning af den symptomatiske effekt kontra risici ved den enkelte modalitet. Det er vigtigt at være opmærksom på, om der foreligger videnskabelig evidens for, at behandlingen virker, og at der ikke blot er tale om placeboeffekt. P.t. foreligger der kun placebokontrollerede studier af behandling af BRA med spinal cord -stimulation (SCS) [2] og enhanced external counterpulsation (EECP) [3]. I dette nummer af Ugeskrift for Læger belyser Jørgensen & May sidstnævnte, inklusive egne behandlingserfaringer [4, 5]. Regionshospitalet Herning er således det eneste sted i Danmark, hvor EECP tilbydes. Metodens fordel er dens noninvasive karakter og få bivirkninger. Den største ulempe er utvivlsomt kravet om næsten daglig patienttilstedeværelse på hospitalet i en syvugersperiode. Endelig skal man være opmærksom på de etablerede kontraindikationer [4].

Odense Universitetshospital er det eneste offentlige hospital i Danmark, hvor man har erfaring med SCS-behandling ved BRA. I perioden 2009-2011 har hospitalet modtaget ca. ti henvisninger årligt på patienter med BRA, og p.t. følges ca. 100 patienter, der har fået implanteret en neurostimulator på indikationen BRA. Fordelen ved SCS er fraværet af egentlige kardiale kontraindikationer, mens ulemperne er forbundet med indgrebets invasive karakter, herunder smerter og risiko for infektion. Der foreligger ingen randomiserede, head-to-head -undersøgelser, hvor man sammenligner EECP med SCS til behandling af BRA. Begge behandlinger medfører imidlertid reduktion i forekomsten af anginaepisoder sammenlignet med placebo [2, 3], og for begge behandlingstilbud gælder, at virkningsmekanismerne ikke er fuldt afklaret.

Hvorledes forekomsten af BRA vil udvikle sig er omdiskuteret. Det er foreslået, at såvel incidensen som prævalensen af BRA vil stige pga. en forbedret overlevelse hos patienter med koronararteriesygdom og en stigende levealder i den generelle befolkning [1]. Omvendt har antallet af patienter, der er blevet henvist til SCS-behandling på indikationen BRA i Danmark og det øvrige Europa, været faldende over de seneste 6-7 år. Denne udvikling kan være en konsekvens af generelle fremskridt inden for såvel den invasive som den farmakologiske behandling af angina pectoris. Under alle omstændigheder vil der fremover fortsat være en gruppe patienter, der har refraktær angina pectoris og per definition ikke vil kunne behandles tilfredsstillende medikamentelt og/eller med revaskularisering. I disse tilfælde er EECP eller SCS under hensyntagen til kontraindikationer og individuel præference et reelt behandlingstilbud. Effekten af stamcelleterapi ved BRA er uafklaret, og den kan kun tilbydes i studiesammenhæng.

KORRESPONDANCE: Hans Mickley , Hjertemedicinsk Afdeling B, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C. E-mail: hans.mickley@ouh.regionsyddanmark.dk

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med lederen på Ugeskriftet.dk