Behandling af collum femoris-frakturer i Danmark

I Danmark behandles årligt ca. 11.000 patienter for hoftenære frakturer, og dette tal har været konstant i de seneste mange år [1]. Når man betænker, at næsten alle disse brud behandles operativt, og at der også forekommer en del afledt kirurgi på grund af operativ behandling af komplikationer og fjernelse af osteosyntesemateriale, er det klart, at denne patientgruppe er meget resursekrævende og bør behandles evidensbaseret.

Omtrent halvdelen af de hoftenære frakturer er collumfrakturer, hvoraf en stor del befinder sig lige under ledhovedet (subkapitalt). Disse frakturer inddeles efter dislokationsgrad i udislocerede (Garden I- og II-frakturer) og dislocerede (Garden III- og IV-frakturer). Komplikationer er hyppige og ses hos mindst 25% af patienterne på grund af frakturskred, manglende heling, avaskulær caputnekrose eller infektion samt kombinationer af disse. Indsættes hofteproteser, ses også luksationer og periprostetiske frakturer. Der er stigende incidens af avaskulær caputnekrose efter hoftebrud med stigende Garden-type og stigende alder. Derfor anbefales det i det nyeste danske referenceprogram [2] at behandle patienter med uforskudte brud med osteosyntese uanset alder, mens det ved forskudte brud hos patienter > 70 år (tidligere var grænsen ved > 75 år) anbefales at indsætte en hoftealloplastik primært.

I dette nummer af Ugeskriftet præsenteres et arbejde, der på baggrund af en spørgeskemaundersøgelse ser på de danske ortopædkirurgiske afdelingers behandlingsstrategi anno 2007 for netop collumfrakturerne med fokus på deres holdning til at graduere behandlingen i forhold til alder [3]. Svarprocenten i undersøgelsen er 77, hvilket vurderes at være acceptabelt. Hvad angår behandling af udislocerede frakturer, angiver 77% og 85% af afdelingerne, at deres standardbehandling er osteosyntese af henholdsvis Garden I- og II-frakturer. Vedrørende de dislocerede frakturer angiver 73% (Garden III) og 62% (Garden IV) af afdelingerne, at de osteosynterer patienter < 75 år, og primært indsætter alloplastik hos ældre patienter. Denne anvendelse af aldersgraduering er en stigning i forhold til en undersøgelse fra 1996 på henholdsvis 25% (Garden III) og 11% (Garden IV). Det bemærkes, at der er 12% (tre) af afdelingerne ved Garden III- og 4% (en afdeling) ved Garden IV-frakturer, der ikke graduerer efter alder, men i stedet for foretager osteosyntese som standard, samt at 19% (fem afdelinger) angiver at bruge primær alloplastik ved dislocerede frakturer til alle uanset alder. Konklusionen er, at de fleste danske afdelinger ser ud til at følge anbefalingerne, om end der er undtagelser. Undersøgelsen oplyser ikke begrundelserne for forskellen mellem afdelingerne i deres behandlingsvalg, idet det ikke var en del af designet. Først og fremmest er referenceprogrammets kronologiske aldersgrænse kun vejledende, hvilket i sig selv giver plads til variationer. En anden årsag kan være den videnskabelige dokumentation på dette område, som ikke er entydig. Hvis vi ser på osteosyntesemetoderne, foreligger der en vis dokumentation for behandling med skruer alene eller med glideskrue, men direkte regelrette sammenligninger med godt design findes ikke. Det er velkendt, at der efter osteosyntese kan opstå forskellige grader af forkortelse på frakturstedet med forkortelse af benet til følge, hvilket påvirker patienternes livskvalitet negativt [4]. Den bedste metode til at undgå dette kendes ikke. Desuden er der ingen overbevisende afklaring af, hvilke metoder der er bedst egnet til patienter med osteoporose, som er meget hyppigt forekommende i disse aldersklasser med overvægt af kvinder. Ser vi på anvendelse af alloplastik, er der dokumentation for at bruge totalalloplastik, når det gælder livskvalitet, men omvendt får patienten ikke chancen for at bevare ledhovedet intakt. Der er ikke i samme grad evidens for at bruge hemialloplastik, som er meget brugt i Danmark [5]. Hvordan skal man forholde sig til de demente patienter, som udgør mindst 20% af denne patientgruppe? [5]. De kan ikke forventes at kunne efterleve de forsigtighedsregler, der er efter en alloplastik for at forhindre luksation. Spørgsmålet er derfor, om disse patienter er bedre tjent med en anden behandling? Det nye referenceprogram for hoftefrakturer [2] indeholder forskellige anbefalinger og valg af operationer, der kan være til diskussion. Heri vil indgå komplikationstyper og -rater, når man skal afveje fordele og ulemper ved skrueosteosyntese versus hemialloplastik, totalhoftealloplastik hos unge, ældre og demente patienter.

Korrespondance: Lars Carl Borris, Ortopædkirurgisk Afdeling E, Traumesektoren, Århus Sygehus, Nørrebrogade 44, DK-8000 Århus C. E-mail: lborr@as.aaa.dk

Interessekonflikter: Ingen