Behandling af dyb venøs trombose

Dyb venøs trombose (DVT) er en multifaktorielt betinget sygdom med en årlig incidens på en per 1.000. En alvorlig akut komplikation er klinisk manifest lungemboli, som ubehandlet ender fatalt for ca. 10% af tilfældene. Alvorlige senfølger er DVT-recidiv og posttrombotisk syndrom.

Den konventionelle behandling af DVT er initial antikoagulationsbehandling med lavmolekylært heparin kombineret med antikoagulation med vitamin K-antagonist af mindst tre måneders varighed (1). Lavmolekylært heparin anbefales frem for det tidligere anvendte ufraktioneret heparin, da det har bedre farmakologiske egenskaber, kan doseres uden laboratoriekontrol og medfører en lavere mortalitet og incidens af heparininduceret trombocytopeni. Antikoagulationsbehandling reducerer morbiditet og mortalitet med 80-90% ved at hæmme trombeprogression og embolisering af tromber til lungerne. Behandlingen har ingen trombeopløsende virkning, men spontan trombolyse medfører en langsom rekanalisering i 30-75% af tilfældene i løbet af et år. Supplerende behandling med støttestrømper reducerer incidensen af posttrombotisk syndrom med ca. 50%.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger beskrives en pilotundersøgelse af katetervejledt lokal trombolyse, som er et relativt nyt og potentielt lovende supplement til konventionel antikoagulation ved proksimal DVT (2). Rationalet for trombolyse er at fremkalde en hurtig trombeopløsning med henblik på minimering af varige skader af de afficerede veners anatomiske struktur (veneklapinsufficiens, stenose og obliteration af venelumen) og heraf følgende senkomplikationer. Systemisk trombolyse har været anvendt siden 1960'erne (3). Prospektive, randomiserede undersøgelser af patienter med fortrinsvis proksimal DVT (<14 dage gamle) har vist, at systemisk trombolyse i modsætning til antikoagulation alene medfører en hurtig (<1 uge) og effektiv trombeopløsning. En metaanalyse af fem undersøgelser har tillige vist en reduktion i incidens af posttrombotisk syndrom, men små patientpopulationer, inkomplet opfølgning og manglende oplysninger om brug af støttestrømper sår tvivl om den dragne konklusion (3). Den terapeutiske gevinst ved trombolyse var på bekostning af en 3-4 gange relativ øget risiko for cerebral (incidens 0,8%) og transfusionskrævende blødning. Trombolyse øgede ikke risikoen for lungeemboli.

Inden for de seneste ti år har man i stigende grad fokuseret på katetervejledt lokal infusion af fibrinolytika perifert for eller i selve tromben for at opnå en mere effektiv trombeopløsning og en reduktion i blødningskomplikationerne. Hidtil publicerede undersøgelser har omfattet ca. 550 patienter med proksimal DVT, fortrinsvis <4 uger gammel (3-5). Ingen af undersøgelserne var randomiserede. Den umiddelbare succesrate var 83-84% (50% rekanalisering), hvilket er bedre end den, der er rapporteret for systemisk trombolyse. Trombolyseresistente stenoser medførte supplerende angioplastik eller opsætning af stent fortrinsvis i venstre v. iliaca-segmenter i ca. en tredjedel af tilfældene (4, 5). Rekanalisering var bevaret efter et år hos 60%. Alvorlig og fatal blødning optrådte i henholdsvis 5-11% og <0,6% af tilfældene (4, 5), hvilket er højere end ved konventionel antikoagulationsbehandling (3). Intrakranial blødning var en sjælden bivirkning. Sillesen et al (2) opnåede i deres pilotstudie den samme gode terapeutiske effekt af katetervejledt trombolyse som i de hidtil publicerede undersøgelser, og opsætning af stent blev også her foretaget i en del tilfælde. I modsætning til i de hidtil publicerede undersøgelser (4, 5) var der ingen alvorlige blødningskomplikationer (2). En mulig forklaring kan være lavere dosering af fibrinolytikum og forskelle i patientselektion og -antal.

Et alternativ til trombolyse er kirurgisk trombektomi. Denne teknik er lidet udbredt både i Danmark og i udlandet.

Samlet kan konkluderes, at trombolyse medfører en langt hurtigere rekanalisering af venelumen end antikoagulation alene, men sikker dokumentation mangler for, at trombolyse reducerer incidensen af posttrombotisk syndrom. Systemisk vejledt og katetervejledt trombolyse medfører en større risiko for blødning end antikoagulation alene, men katetervejledt trombolyse bør foretrækkes, da den formentlig er systemisk trombolyse overlegen både med hensyn til terapeutisk effekt og risiko for blødning. Indikationen for katetervejledt trombolyse bør begrænses til massive ileofemorale tromboser hos unge eller midaldrende patienter med beskeden blødningsrisiko (1, 3), og behandlingen bør kun benyttes som led i en randomiseret, kontrolleret undersøgelse eller i det mindste som en del af et protokolleret forløb. Katetervejledt trombolyse bør derfor centraliseres til få steder, som behersker denne ressourcekrævende teknik, der fordrer et tæt samarbejde mellem eksperter inden for karkirurgi, billeddiagnostik og koagulation.

Litteratur