Behandling af patienter med inkontinens for afføring

Inkontinens for afføring har været utrolig tabubelagt både af patienterne og i endnu højere grad af behandlerne. For 20 år siden fandtes der ingen viden om hyppighed og sværhedsgrad af inkontinens efter fx en kompliceret fødsel med sfinkterlæsion, neurologiske sygdomme eller efter kirurgi på rectum og endetarmen, og der var stort set ingen mulighed for at foretage rationel udredning og behandling af disse patienter. I de senere år har der været en omfattende forskning i patofysiologi og behandling af fækal inkontinens, hvor danske forskningsgrupper har bidraget betydelig.

I dag kan patienter med afføringsinkontinens tilbydes en multimodal behandling, som følger de samme principper som behandling af urininkontinens. Mange patienter kan opnå tilfredsstillende kontinens ved en kombination af kostregulering og afføringsregulerende midler (fibertilskud, suppositorier og obstiperende medicin) eller biofeedbacktræning af bækkenbunden og sfinktermuskulaturen.

Patienterne kan blive kontinente for afføring, hvis venstre del af colon og rectum er fri for afføring. Dette opnås ved irrigation af kolorectum enten retrograd vha. et specialkateter med ballon eller antegrad vha. et tyndt kateter, der indføres gennem appendix, der er lagt frem som en ministomi. Denne behandling blev primært indført til børn med inkontinens/obstipation efter operation for analatresi og Hirschsprungs sygdom, men tilbydes nu også udvalgte voksne patienter. En mindre del af patienterne tilbydes kirurgisk behandling. Såfremt der er en UL-verificeret defekt i den eksterne sfinkter og en behandlingskrævende inkontinens, er rekonstruktion standardbehandling. Såfremt der herved ikke opnås tilfredsstillende funktion, har enkelte patienter fået tildannet en neosfinkter enten i form af en artificiel sfinkter (først udført af John Christiansen , Herlev) eller en såkaldt dynamisk gracilissfinkter, hvor musklen, efter at den er ført rundt om endetarmen, omprogrammeres til slow-twitch-muskulatur vha. en indopereret pacemaker, hvis aktivitet reguleres af en ekstern programmeringsenhed. Det drejer sig for begge disse operationer om større indgreb med en ikke uvæsentlig komplikations- og fejlrate. I dette nummer af Ugeskriftet beskrives de præliminære danske erfaringer med sakralnervestimulation til patienter med fækalinkontinens pga. generaliseret svækkelse af lukkemuskulaturen (1). Resultaterne er meget lovende og behandlingen spændende. Flere patienter kan tilbydes denne behandling, da det drejer sig om et mindre, kirurgiske indgreb. Det er særdeles attraktivt, at man før den permanente implantation af pacemaker og stimulationselektroder kan teste, om patienten har gavn af operationen. Da de sakrale nerver, der stimuleres via en pacemaker, også innerverer den tværstribede uretrale lukkemuskulatur, er det muligt med denne operation at afhjælpe inkontinens for både urin og afføring. Dette nye behandlingsprincip er formentlig blot en forløber for betydelig mere avanceret pacemakerstyret kontrol af den anorektale funktion. Dyreeksperimentelt arbejdes der på at modulere den efferente aktivitet i de sakrale nerver afhængig af den afferente aktivitet. Perspektivet er, at en øget motorisk aktivitet i rectum medfører en øget afferent sakralaktivitet, der registreres i pacemakeren og medfører en øget stimulation af lukkemuskulaturen, hvorved man undgår inkontinens.

Dyreeksperimentelt er det nu ved anvendelse af specielle stimulationsparametre muligt at stimulere efferente fibre til rectum uden at stimulere den tværstribede lukkemuskulatur. Det giver håb om, at man på længere sigt kan fremkalde kontrolleret defækation ved stimulation af de sakrale nerver.

Som det fremgår af artiklen, er der indgået et funktionelt samarbejde mellem kirurgisk afdeling på Amtssygehuset i Herlev og den kolorektale enhed ved Århus Universitetshospital. Dette indebærer fælles udredningsprotokoller, fælles operationer med deltagelse af kirurger fra begge afdelinger og fælles videnskabelige protokoller. Danmark er så lille et land, at der kun er behov for et center for den avancerede kirurgi for fækal inkontinens, og dette er nu skabt med denne konstruktion. Man kan håbe, at andre kunne blive inspireret til et lignende samarbejde, hvor det kan gavne den faglige udvikling og patientbehandlingen.