Behandling af pneumoni hos en yngre penicillinallergiker

Pneumoni skal stadig behandles med penicillin som førstevalgspræparat, pga. den lave forekomst af penicillinresistente pneumokokker i Danmark.

Den hyppigste årsag til pneumoni hos yngre er Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae, Moxarella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae og Legionella pneumophila kan også ses som bakteriologisk agens i denne aldersgruppe (1).

Penicillinallergikere kan behandles med et makrolidantibiotikum. Erythromycin virker på næsten alle de ovennævnte mikroorganismer; undtaget er Haemophilus influenzae , hvor dog clarithromycin, roxithromycin samt azithromycin er effektive (2).

De hyppigste bivirkninger ved erythromycin er gastrointestinale. Disse bivirkninger optræder mindre hyppigt ved behandling med clarithromycin, roxithromycin og azithromycin. På grund af forskel i halveringstiden mellem de forskellige makrolidantibiotika er doseringsintervallet samt behandlingsvarigheden forskellig.

Azithromycin og roxithromycin udmærker sig ved at

have et mindre potentiale for interaktioner end de øvrige makrolidantibiotika.

Prismæssigt er erythromycin langt det billigste makrolidantibiotikum, efterfulgt af azithromycin som det billigste af de tre øvrige makrolidantibiotika (2).

Erythromycin kan anvendes af gravide, og erythromycin og roxithromycin kan anvendes under amning. Erfaring savnes for de øvrige makrolidantibiotika. Alternativt kan andre antibiotika anvendes.

Tetracykliner er virksomme over for de ovennævnte mikroorganismer, men har et større potentiale for resistensudvikling end makrolidantibiotika.

Quinoloner, der i dag anvendes i Danmark, er mindre effektive over for de anførte mikroorganismer end makrolidantibiotika.

Sulfonamider kombineret med trimethoprim har effekt over for såvel Streptococcus pneumoniae som Haemophilus influenzae . Denne behandling har dog en mere uheldig bivirkningsprofil (flere og sværere bivirkninger) end makrolidantibiotika (2).

Penicillinallergikere tåler oftest cefalosporiner, men i ca. 5% af tilfældene vil der optræde krydsallergi. Der ses kun meget sjældent krydsallergi med anden- og tredjegenerationscefalosporiner, angiveligt pga. tilstedeværelsen af anden

sidekæde end penicillin (3), og disse cefalosporiner kan anvendes alternativt til makrolider til patienter med behov for intravenøs behandling. Prismæssigt er der ingen betydende forskel. Patienter, som har oplevet en allergisk, type I-reaktion over for penicillin (anafylaktisk shock eller urticaria), bør dog ikke behandles med cefalosporiner (2).

1-10% af befolkningen angiver, at de er overfølsomme for penicillin (4, 5). Dette medfører, at de behandles med lægemidler, der evt. er mindre effektive, forbundet med flere bivirkninger og/eller evt. dyrere. Samtidig er der risiko for øget resistensudvikling over for de alternativt anvendte antibiotika.

Diagnosen penicillinallergi, alene baseret på sygehistorien, er ikke sufficient, idet allergidiagnosen kun kan bekræftes hos 1-10% af alle patienter, der angiver penicillinoverfølsomhed (4, 6).

Den IgE-medierede type I-reaktion, er den mest frygtede type af penicillinreaktioner. Type I-reaktionen opstår hurtigt, inden for minutter, og manifesterer sig i form af urticaria, angioødem, bronkospasme eller anafylaksi og kan have dødelig udgang.

Hvordan skal en patient med en sandsynlig penicillinallergi i anamnesen udredes?

En specifik IgE-måling (RAST-test) kan være vejledende. En positiv test er som hovedregel et udtryk for IgE-sensibilisering (type I-reaktion), hvor alternativ antibiotikabehandling skal søges. En negativ test kan omvendt ikke anvendes til at udelukke allergi hos en patient med en sandsynlig IgE-medieret penicillinreaktion i anamnesen. Testen findes i forskellige varianter afhængig af de anvendte materialer og analysemetoder, og dens diagnostiske værdi er fortsat uafklaret. Patienter med en sandsynlig anamnese for penicillinallergi bør derfor henvises til nærmere udredning på en allergologisk specialafdeling (1, 4).

Konklusion

En yngre penicillinallergiker med pneumoni uden behov for indlæggelse bør som førstevalgspræparat behandles med et makrolidantibiotikum. En patient, der ikke tidligere er erythromycinbehandlet, eller som tidligere er erythromycinbehandlet uden bivirkninger, kan behandles med erythromycin. Hvis det drejer sig om en patient, der tidligere har reageret med mange gastrointestinale gener under erythromycinbehandling, kan et af de øvrige makrolidantibiotika vælges. Hvis komplians anses for at være et problem, kan azithromycin forsøges, da det kun skal administreres en gang dagligt i tre dage pga. den lange halveringstid. Til gravide bør erythromycin vælges; erythromycin og roxithromycin kan anvendes under amning.

Da diagnosen penicillinallergi kan have negative konsekvenser for såvel patienterne som samfundet, må diagnosen søges bekræftet/afkræftet.

Hellerup