Betydningen af hjerte-lunge-maskinen ved koronar bypasskirurgi

Introduktionen af hjerte-lunge-maskinen (HLM) for 50 år siden var uden tvivl et af det forrige århundredes største medicinske landvindinger i den vestlige verden. Kirurgerne fik på en gang adgang til at udføre reparative procedurer på og i hjertet under kontrollerede forhold, hvor hjertet efter indgift af kardioplegivæske ligger stille og er blodtomt. På verdensplan skønnes det, at der daglig udføres mere end 2.000 hjerteoperationer, og gennem årene har millioner af patienter profiteret af denne opfindelse [1].

Princippet i HLM er relativt enkelt. Man drænerer patientens venøse blod til et reservoir. Blodet pumpes herefter gennem en oxygenator, som egentlig er en gasudveksler, idet der her afgives CO2 og tilføres O2 , og med passende mekanisk kraft pumpes det iltede blod tilbage på den arterielle side af patientens kredsløb. Supplerende har man typisk to sug, hvormed man dels kan suge »spildt« blod direkte fra operationsfeltet til reservoiret, dels tømme hjertet intrakavitært og således sikre oversigten ved intrakardielle procedurer [2]. Under operation med anvendelse af HLM standses hjertet. Det sker typisk ved, at man med en tværtang afklemmer aorta ascendens og gennem en kanyle infunderer kaliumholdig kardioplegivæske gennem aortaroden til koronarkarrene.

I løbet af de sidste 30 år i det forrige århundrede udvikledes koronar bypassoperation med HLM til en standardprocedure. Risikoen for mortalitet og alvorlige bivirkninger har været jævnt faldende gennem hele perioden pga. forbedrede teknikker inden for kirurgi, anæstesi og perfusion.

Brugen af HLM er imidlertid forbundet med et øget inflammatorisk respons med aktivering af komplementsystemet og frigivelse af en række faktorer. Der er en mekanisk belastning af trombocytter og fibrinolyse og heraf følgende øget blødningstendens, som kan medføre behov for transfusion. Brugen af tværtang på en muligvis aterosklerotisk aorta er tillige forbundet med en vis risiko for embolier og heraf følgende organskader, særligt cerebrale skader. Endelig giver isk-æmiperioden altid en vis beskadigelse af myokardiet, om end denne skade pga. kardioplegien oftest er subklinisk.

Mens disse belastninger havde mindre betydning tidligere, hvor operationerne hovedsageligt blev foretaget på relativt
raske, unge patienter, forholder det sig nu anderledes. Udblokering af stenoserede koronarkar med isætning af stent er i dag den hyppigste form for invasiv behandling af stenoserede koronarkar, mens koronar bypasskirurgi reelt er reserveret til patienter med stenoser af kompleks karakter. Disse patienter er ofte ældre - med en gennemsnitsalder i slutningen af tresserne - og har ofte indtil flere konkurrerende lidelser. Nyere, retrospektive undersøgelser tyder på, at særligt disse patienter dårligt tåler HLM.

På denne baggrund har man gennem 1990'erne i flere centre arbejdet med udviklingen af koronar bypasskirurgi uden brug af HLM. Stabiliseringen af hjertet opnås ved hjælp af et system af sugekopper, som fastholder den del af hjertet, hvorpå man opererer, mens resten af hjertet kan pumpe og opretholde cirkulationen. Et blodtomt felt kan opretholdes ved hjælp af små plastikrør, som midlertidigt sættes ind i koronarkarret ved arteriotomien. Teknikken er imidlertid teknisk krævende for såvel kirurg som anæstesilæge, da både den mekaniske og den hæmodynamiske stabilitet er mindre, end hvad man kan opnå med HLM.

Houlind et al gør i dette nummer af Ugeskriftet rede for den foreliggende litteratur [3]. Store, retrospektive opgørelser tyder på, at der er en gevinst med hensyn til mortalitet og morbiditet ved at undgå HLM ved koronar bypasskirurgi, særligt hos ældre. Disse undersøgelsers validitet er imidlertid ringe pga. stor selektionsbias til de to behandlingstyper. De få randomiserede undersøgelser, der foreligger, er for små til at kunne vise en forskel med hensyn til mortalitet og alvorlige komplikationer, men der ses en lille forskel til fordel for operation uden HLM på flere subkliniske markører.

Som foreslået af Houlind et al er der brug for større, kontrollerede undersøgelser til afklaring af den fremtidige rolle for koronar bypasskirurgi uden brug af HLM. Såfremt videre undersøgelser falder ud til fordel for koronar bypasskirurgi uden brug af HLM, vil der komme en markant nedgang i brugen af HLM, som vi kender den i dag, men HLM vil fortsat være et vigtigt backup til kirurgisk revaskularisering, og indtil videre er den helt uundværlig i forbindelse med klapkirurgi, komplekse kongenitte reparative procedurer, kompleks aortakirurgi, hjertetransplantation og pulmonal trombendarterektomi.

Korrespondance: Per Hostrup Nielsen , Hjerte-lunge-karkirurgisk Afdeling T,
Skejby Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8200 Århus N.
E-mail: phn@sks.aaa.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet