Billeddiagnostik ved akut lungeemboli

Lungeemboli (LE) overses tit [1]. Korrekt diagnose og behandling reducerer mortaliteten fra 20-30% til 2-8% [2]. Diagnosen stilles ved hjælp af klinik, D-dimer-test og billeddiagnostik [2]. Til den kliniske evaluering findes validerede scoringssystemer. Forhøjet D-dimer er ikke specifik for LE eller dyb venetrombose (DVT), men visse D-dimer-analyser har høj sensitivitet og kan udelukke LE og DVT, hvis den kliniske mistanke ikke er stor.

De billeddiagnostiske muligheder er pulmonal angiografi, røntgen af thorax, ekkokardiografi, lungeskintigrafi, spiralcomputertomografi (CT)-angiografi, magnetisk resonans (MR)-angiografi og ultralyd/flebografi til påvisning af DVT. Ved røntgen af thorax kan diagnosen hverken be- eller afkræftes, men røntgen er vigtig i forbindelse med differentialdiagnostik.

Ekkokardiografi har lav sensitivitet, men dens styrke som bedside -undersøgelse er, at man vha. den kan afklare evt. trykpåvirkning af højre hjertekammer, hvilket er et vigtigt kriterium for trombolysebehandling [1-3].

Pulmonal angiografi anses for guldstandard, men bruges sjældent, og observer -variationen er stor. Flere steder i udlandet er spiral CT-angiografi den foretrukne primære undersøgelse ved mistanke om LE. At dette ikke er tilfældet her, påviser Madsen et al [3] i dette nummer af Ugeskriftet. Resultatet af rundspørgen er interessant, især er det interessant, at lungeskintigrafi udføres i så stort et omfang, selv når den ikke er tilgængelig lokalt. Forfatterne påpeger også forskelle i danske [2] og internationale retningslinjer for LE-diagnostik.

Hess et al [1] gennemgår i et litteraturstudie lungeskintigrafi, spiral CT-angiografi og ekkokardiografi. Den diagnostiske værdi af undersøgelserne varierer i studierne pga. forskellig-artede patienttyper, selektionskriterer og teknisk udførelse. Spiral CT-angiografi er tredimensionel og er traditionelt udført som singleslice CT. Sensitiviteten er nær 100% for store LE, men falder til 60% for mindre LE. Totalt er sensitiviteten 70-75% og specificiteten >90% [1-3], dvs. ved en normal CT-undersøgelse kan man ikke udelukke perifere LE; specielt ikke ved høj klinisk sandsynlighed for LE. Sandsynligvis øges sensitiviteten med multislice CT [2, 4], men der er endnu ikke publiceret større materialer. Ved hjælp af CT kan man også påvise alternative diagnoser. CT kan ikke gennemføres hos knap 10% pga. bevægelsesartefakter og nedsat nyrefunktion/allergi. Stråledosis er relativt stor [1, 5].

Lungeskintigrafi er fortsat en vigtig undersøgelse for LE. Ved normal perfusionsskintigrafi udelukker man i praksis LE [1, 2]. Ved lungeskintigrafi kan man med høj sandsynlighed påvise LE ved multiple kileformede perfusionsdefekter samtidig med normal ventilation (mismatch). Udelades ventilationsskintigrafi, opnås der ikke helt samme diagnostiske sikkerhed som med kombineret perfusionsventilationsskintigrafi [1, 2]. Nye tolkningskriterier og tekniske forbedringer som tredimensionel lungeskintigrafi (SPECT) reducerer antallet af »ikkediagnostiske« udfald ved lungeskintigrafi [2]. Hermed opnås en sensitivitet og en specificitet, der er på højde med multislice CT [4]. Hvis lungeskintigrafi kombineres med et estimat af den kliniske prætestsandsynlighed opnås et diagnostisk udfald hos >80% [2]. Ved kronisk obstruktiv lungesygdom er lungeskintigrafi anvendelig, men hyppigheden af »ikkediagnostiske« udfald er fordoblet [5]. Udførelse af seriel skintigrafi kan bidrage til diagnosen, da LE havner i lungerne over en tidsperiode. Kontrolskintigrafi bør udføres ved store embo-lier. Lungeskintigrafi kan kvantificere påvirkning af pulmonalkredsløbet mhp. indikation for trombolysebehandling/efterkontrol. Der er ingen absolutte kontraindikationer. Stråledosis er ret lav.

MR-angiografi er uden ioniserende stråler og jodkontrast, men der er endnu et stykke vej, før MR evt. afløser CT-angiografi og lungeskintigrafi, som foretrukken metode til klinisk LE-diagnostik i Danmark.

Det kan konkluderes, at der ikke er større forskel i den diagnostiske sikkerhed mellem state-of-the-art udført lungeskintigrafi og spiral CT-angiografi, så valget af primær billeddiagnostisk strategi kan afgøres af undersøgelsernes lokale tilgængelighed, ekspertise og forhold hos den enkelte patient.

Korrespondance: Jann Mortensen , Klinik for Klinisk Fysiologi, Nuklearmedicin og PET, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: jannmort@rh.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet