Calcium og D-vitamin som forebyggelse af frakturer - virker det alligevel?

Tilskud af calcium og D-vitamin har i mange år været en grundpille i forebyggelse og behandling af osteoporose. Argumenterne for calcium og D-vitamin er lette at finde. Den danske befolkning har som helhed dårlig D-vitamin-status i vinterhalvåret. D-vitamin-mangel fører til både ringere knoglemineralisering og til påvirket muskelfunktion med risiko for fald, og tilskud af D-vitamin kan reducere forekomsten af fald hos ældre med omkring 20% [1]. Tilmed er bivirkningerne få (obstipation og sjældent: nyresten), præparaterne er billige, og der udløses ingen enkelttilskudsansøgninger. Udvalget af præparater, som er tilgængelige uden recept, voksede i 2006, efter at kosttilskud, der indeholdt op til 38 μ g D-vitamin, blev tilladt; tidligere godkendtes kun præparater indeholdende op til 10 μ g.

Nye randomiserede studier har fået stor opmærksomhed og har bragt både læger og patienter i tvivl om nytten af sådanne calcium- og D-vitamin-tilskud. I dette nummer af Ugeskrift for Læger konkluderer Mosekilde et al [2], at disse studier trods deres størrelse kun havde lav statistisk styrke til at udelukke en klinisk betydende frakturreducerende effekt.

Det er helt centralt at skelne mellem primær, sekundær og tertiær osteoporoseprofylakse. Virkningen af yderligere kalk- og D-vitamin-tilskud må således forventes at være lav eller manglende i grupper, som allerede har et højt indtag af calcium og D-vitamin.

Det vil gælde et stort antal af 55-årige mænd og kvinder; ikke mindst i nabolande, hvor fødevarerne er beriget med D-vitamin. Alene dette forhold gør det svært at overføre resultaterne af primærforebyggelsesstudiet inden for Women's Health Initiative-studiet til Danmark.

Behandlingen har imidlertid også skuffet hos patienter med fremskreden osteoporose [3] - altså tertiær profylakse - hvor der er evidens for brugen af kraftigere virkende behandling med eksempelvis bisfosfonat, strontiumranelat eller i de sværeste tilfælde med parathyroideahormonanaloger. Dette sker i kombination med D-vitamin og calcium som i de tilgrundliggende fase III-undersøgelser. Også Porthouse-studiet må opfattes som et tertiærprofylaksestudium, da to tredjedele af deltagerne allerede havde haft knoglebrud på inklusionstidspunktet.

D-vitamin og calcium har især vist effekt i studier med moderate frakturrater [4, 5]. Anvendelse af calcium og D-vitamin som eneste medikamentelle frakturprofylakse er derfor mest af alt meningsfuld hos patienter, som endnu ikke har fået svær osteoporose, og som ikke allerede har en sufficient indtagelse gennem kosten.

Danske læger bør ikke ophøre med at anbefale calcium og D-vitamin til patienter med øget frakturrisiko. Hos mange ældre med moderat risiko vil et sådant tilskud i sig selv medføre en risikoreduktion på omkring 20%. Hos patienter, som både har lav knoglemineraltæthed og betydende risikofaktorer, vil tillæg af specifik antiosteoporotisk behandling imidlertid føre til en yderligere reduktion af patientens brudrisiko med 30-60%, sammenlignet med behandling med calcium og D-vitamin alene.

Calcium og D-vitamin har trods skuffende resultater i tertiær profylakse stadig en plads i den almene frakturforebyggelse i Danmark.

Korrespondance: Bo Abrahamsen, Endokrinologisk Sektion, Medicinsk Afdeling F, Gentofte Hospital, DK-2900 Hellerup. E-mail: boabra01@geh.regionh.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet