Cancer recti-behandling i Danmark - hvordan gør vi det bedre?

I dette nummer af Ugeskriftet beskrives status for behandling af cancer recti i Danmark i perioden 1994-1999.

Cancer recti-databasen blev oprettet i 1994 på baggrund af den dystre kendsgerning, at overlevelsen i Danmark var betydelig dårligere end i det øvrige Skandinavien.

Undersøgelsen viste, at den samlede 30-dages-dødelighed var på 7%, hvilket er betydeligt højere end i Sverige og Norge, og at kun enkelte patienter med fikseret rectumcancer uden fjernmetastaser fik tilbudt præoperativ strålebehandling på trods af, at der er international konsensus om, at præoperativ strålebehandling er indiceret. Der er derfor ikke tvivl om, at standarden for cancer recti-behandling i Danmark i denne tidsperiode ikke levede op til bedste internationale standard.

Hvordan kan det være, at vi i Danmark har været bagud i forhold til de øvrige skandinaviske lande?

Det er åbenbart, at indsatsen har været ufokuseret - dvs. spredt på for mange hænder, på for mange steder, uden kvalitetskontrol og uden et tilstrækkeligt tværfagligt samarbejde.

I et nyere dansk arbejde fra udvalgte specialafdelinger har man vist, at vi med moderne kirurgisk teknik kan reducere hyppigheden af lokalrecidiver i det lille bækken betydeligt.

På baggrund af den eksisterende viden er der heller ingen tvivl om, at man ved hjælp af en række simple tiltag yderligere vil kunne forbedre behandlingen:

1. Indførelse af screening for kolorektal cancer (CRC). Det er beskæmmende, at vi endnu ikke har implementeret dette i et eneste amt - som foreslået i en dansk MTV-rapport fra 2001.

2. Implementering af den nye diagnostiske strategi hos patienter med formodet CRC kombineret med en oplysningskampagne i befolkningen. Nye præliminære danske data tyder på, at risikoen for, at rectumcancer er i avanceret stadium, er mere end to en halv gange så stor, hvis behandling først iværksættes, efter at patienten har haft symptomer i 60 dage.

3. Alle patienter med CRC bør opereres af kirurger, der er særlig trænet i denne kirurgi. Desværre er der ikke indført et fagområde i kolorektal kirurgi, men i Dansk Kirurgisk Selskab er der etableret en sektion for kolorektal kirurgi, der bl.a. bør definere de praktiske og teoretiske uddannelseskrav, man kan stille til en kirurg, der foretager CRC- kirurgi. I Sverige kan man opnå akkreditering som kolorektalkirurg under forudsætning af, at man har en tilstrækkelig operativ erfaring og består en teoretisk eksamen.

4. Samling af CRC-behandlingen i betydelig større enheder (optag 500.000 indbyggere?). Diagnostik og behandling bør her foregå i multidisciplinære grupper, der omfatter kirurger, patologer, onkologer og billeddiagnostiker.

5. Intenderet kurativ behandling pga. lokal avanceret rectumcancer eller lokalrecidiv bør centraliseres på to afdelinger, da patientantallet er begrænset, med fællesstandard for udredning og behandling.

6. Nationalt må det afklares, hvorfor vi har en meget høj postoperativ mortalitet. Er patienterne generelt mere syge? (tobak? alkohol?) Har vi for mange operative komplikationer? Er monitorering af patienterne for dårlig?

Disse tiltag synes overkommelige at implementere, men det vanskeliggøres af betydelig træghed i systemet. Sygehusejerne opretholder et stort antal sygehuse på grund af pres fra lokalbefolkningen. De enkelte sygehusledelser og afdelinger ønsker at bevare rectumkirurgien, fordi de finder, at det er prestigefyldt, og de enkelte kirurger vil meget nødig ophøre med denne operation.

Det er tankevækkende, at man er kommet betydelig længere i centraliseringen af behandling af brystkræft, hvor der behandles mere end tre gange så mange patienter. For begge operationer gælder det, at de stort set altid er elektive, men den operative behandling af rectumcancer er behæftet med en betydelig større operativ mortalitet, og det er teknisk vanskeligere at gennemføre en radikal operation ved cancer recti.

At brystkræft hurtigere har kunnet centraliseres, skyldes aktive patientforeninger, der ønsker specialisering, og at de enkelte sygehuse har været villige til at afgive brystkræftkirurgien, hvorimod de vil fastholde rectumkirurgien.

Danmark er på mange måder antielitær, men når det drejer som om kompliceret og teknisk krævende behandling, bør vi være elitære for at give patienterne den optimale behandling. Det fornødne initiativ for at fremme denne faglige udvikling må komme fra Sundhedsstyrelsen.

Det er nødvendigt, at vi får en styrkelse af denne centrale, lægefaglige rådigvning, og at man udstyrer Sundhedsstyrelsen med tilstrækkelig kompetence i forhold til lokale særinteresser.

Korrespondance: Søren Laurberg, Kirurgisk Afdeling L, Sektion AAS, Århus Amtssygehus, Århus Universitetshospital. Interessekonflikt: Ingen angivet