Clostridium difficile, en gammel kending i nye klæder

Clostridium difficile (C. difficile) er en velkendt årsag til antibiotika- og hospitalsassocieret diare og pseudomembranøs kolitis. For nylig har flere større hospitalsudbrud af C. difficile-infektion med betragtelige hyppigheder af alvorlige komplikationer bragt fokus på patogenetiske, diagnostiske og behandlingsmæssige aspekter af C. difficile-infektioner. En stadig øgning af disponerende faktorer i Danmark gør en opdatering af emnet relevant. I dette nummer af Ugeskriftet præsenteres tre arbejder om C. difficile.

Som anført af Petersen er der i de senere år internationalt fundet både øget forekomst og øget virulens af C. difficile. Stigningen i forekomst tilskrives bl.a. flere gamle patienter, øget forbrug af bredspektrede antibiotika og ringere hygiejne på hospitalerne. Især de to førstnævnte er veldokumenterede risikofaktorer, som er aktuelle i Danmark. Behandling med clindamycin har traditionelt været anset for at være særlig disponerende, men bredspektrede antibiotika som ciprofloxacin og cefalosporiner er påvist som værende væsentlige risikofaktorer i forbindelse med store nosokomielle udbrud [1]. Det eksplosivt voksende forbrug af disse stoffer på danske hospitaler må også af denne grund vække bekymring. Derudover tyder en nylig publiceret amerikansk rapport på, at epidemiologien af C. difficile bevæger sig uden for sygehusene og rammer ellers raske personer, som ikke er blevet antibiotikabehandlet [2].

En øget virulens kan bl.a. skyldes ændringer i typer og regulering af bakterielle toksiner. Der er isoleret stammer, der ud over de to velkendte toksiner toksin A (enterotoksin) og toksin B (cytotoksin) producerer såkaldt binært toksin. Både binært toksin og defekter i regulatoriske gener har været associeret med klinisk særligt alvorlige tilfælde [1, 3]. Mens toksin A's patogenetiske betydning er relativt velkendt, er toksin B's indflydelse omdiskuteret [4]. I udlandet er der, som i det aktuelle tilfælde beskrevet af Jakobsen & Tvede, isoleret bakterier, der producerer toksin B, men ikke toksin A, fra patienter, der havde klassisk C. difficile-associeret sygdom. Fund af patogene C. difficile-stammer med hidtil usete toksinprofiler i Danmark bidrager til, at de laboratoriediagnostiske strategier må overvejes. I akutte situationer kan fæcesfiltrat undersøges for toksin A og B, men undersøgelsen er behæftet med usikkerhed. Dyrkning af fæces for C. difficile er langsommere. Isolerede bakterier kan karakteriseres nærmere, herunder undersøges for toksinvarianter, der ikke detekteres med gængse standardanalyser, samt andre markører som førnævnte regulatoriske gener.

Mens der er grundlag for en opdatering af diagnostikken af C. difficile-associeret sygdom, er der ikke tegn på umiddelbare ændringer i selve behandlingen. I Dahl et al's gennemgang af et nyere Cochrane-review konkluderes det, at der fortsat savnes et evidensbaseret grundlag for valg af antibiotisk behandling. I Danmark anbefales metronidazol som førstevalgspræparat, og ved manglende effekt skiftes til peroral vancomycin i overensstemmelse med internationale rekommandationer [5]. Dahl et al's gennemgang viser ingen forskel i effekten af de to stoffer, mens peroralt indtaget teicoplanin synes at være mere effektivt end begge de øvrige. Vancomycin er 70 gange og teicoplanin er mere end 200 gange dyrere end metronidazol. Ikkeantibiotisk behandling med probiotika omtales af Petersen. Andre ikkeantibiotiotiske behandlingsmetoder, herunder intravenøs immunglobulin, antitoksin antistoffer, ionbytterresiner og kortikosteroider er alle eksperimentelle [5]. En vaccine er under afprøvning.

Sammenfattende må det konkluderes, at C. difficile-infektion er en sygdom i forandring. Ultimo januar 2006 afholdt European Centre for Disease Prevention and Control en international workshop med henblik på at finde en koordineret indsats mod en ny, særlig aggressiv stamme af C. difficile, der er spredt i flere europæiske lande. Vi ved ikke, om den findes i Danmark. Der er derfor behov for øget fokus på C. difficile-infektioner herhjemme med intensivering af overvågningen med detaljeret karakterisering af i hvert tilfælde de mest alvorlige sygdomstilfælde og de stammer, som forårsager dem. Den ændring, som C. difficile-infektioner synes at undergå, rummer en ny trussel for patienterne og en række nye udfordringer for både de diagnostiske laboratorier og de behandlende læger.

Korrespondance: Michael Kemp, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Statens Serum Institut, DK-2300 København S.

E-mail: MKE@ssi.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet