Cricoideatryk ved akut anæstesiindledning

Ved indledning af akut generel anæstesi er aspiration af ventrikelindhold til lungerne med efterfølgende aspirationspneumoni en frygtet komplikation. Mortaliteten ved aspirations-pneumoni angives til at være 3-5%. For at mindske risikoen for aspiration udføres der akut anæstesiindledning hos den aspirationstruede patient. Ved akut anæstesiindledning præ-oxygeneres patienten med ren ilt på maske i flere minutter. Herefter appliceres cricoideatryk, og anæstesimidlerne injiceres hurtigt intravenøst. Ideelt ventileres patienten ikke, før der er intuberet, for at undgå indblæsning af luft i ventriklen. Teorien bag cricoideatrykket er, at det forplanter sig til øsofagus, som derved komprimeres. I mange algoritmer over behandlingen af den vanskelige luftvej prioriteres fastholdelse af cricoideatrykket særdeles højt. Der har igennem de seneste ti år været en diskussion for og imod den høje prioritering af cricoideatrykket. Således stiller Alstrøm & Belhage [1] i dette nummer af Ugeskrift for Læger spørgsmålstegn ved evidensen af cricoideatrykket og foreslår, at cricoideatrykket forsøgsvis bør slippes ved en vanskelig intubation.

Cricoideatrykket blev første gang beskrevet sidst i 1700-tallet. I 1961 blev cricoideatrykket genopfundet af B.A. Sellick, som afprøvede metoden på kadavere anbragt i Trendelenburgs lejring. Metoden blev således introduceret på et tidspunkt, hvor nutidens krav om evidens ikke var til stede [2].

Allerede i 1997 gennemgik Primacombe & Berry [2] den eksisterende litteratur om cricoideatryk og konkluderede, at der ikke fandtes nogen undersøgelser, som konfirmerede den kliniske effekt af cricoideatryk mhp. at reducere incidensen af aspiration under akut anæstesiindledning. Den manglende evidens af effekten af cricoideatryk er senere blevet bekræftet i en metaanalyse fra 2005 [3].

Cricoideatrykket måles traditionelt i Newton (9,81 N = 1 kp). Et cricoideatryk på 20 N appliceres på den vågne patient, stigende til 30 N ved den anæsteserede patient (40 N svarer til det tryk på næseryggen, som vil volde smerte). Sandsynligvis mindsker cricoideatrykket frekvensensen af let aspiration, såkaldt silent aspiration. Det er blevet anført i en undersøgelse, at 10% af de udspurgte anæstesiologer havde observeret aspiration trods applicering af cricoideatryk. Da cricoideatrykket ikke kan forhindre kraftig vomitus, og fordi der i kasuistiske meddelelserer er beskrevet øsofagusruptur ved kraftig vomitus og samtidig applicering af cricoideatryk, anbefales det at reducere trykket til 20 N i sådanne tilfælde [2].

Cricoideatrykket må således aldrig blive en falsk tryghed mod aspirationspneumoni ved indledning af akut generel anæstesi. Vigtigere er det, at anæstesiologen altid er bevidst om risikoen. Ved øget risiko for aspiration bør anæstesiologen overveje alternative anæstesiteknikker i form af regional an-æstesi, evt. vågen intubation vha. fiberskop. Det er ligeledes vigtigt i disse tider med fokus på den vanskelige intubationsalgoritme at huske, at en del patienter aspirerer under og efter ekstubationen. Risikoen for aspiration er 4-6 gange så høj hos akutte patienter som hos elektive patienter. Selv ved elektive indgreb og overholdelse af fastereglerne kan der være risiko for aspiration hos patienter med forsinket ventrikeltømning.

Skønt resultaterne af flere undersøgelser tydede på, at cricoideatrykket vanskeliggjorde intubationen, kunne Turgeon et al [4] ikke bekræfte dette i en stor randomiseret undersøgelse. At løsne cricoideatrykket ved vanskelige intubationer er en beskeden modifikation af algoritmen for behandling af den vanskelige luftvej og helt i overensstemmelse med daglig, klinisk praksis hos elektive patienter, hvor et cricoideatryk hos nogle bedrer indblikket til trachea og hos andre forværrer intubationsmulighederne. En yderligere begrundelse for at reevaluere cricoideatrykket er nyere undersøgelser med magnetisk resonans (MR)-skanning, som viser, at teorien bag cricoideatrykket ikke holder stik. Teorien bag cricoideatrykket bygger på den antagelse, at øsofagus ligger direkte posteriort for cartilago cricoidea. Imidlertid påviste Smith et al [5] ved MR-skanning, at øsofagus var displaceret lateralt i forhold til cricoidea hos 52% af frivillige forsøgspersoner uden cricoideatryk og lateralt hos 90%, såfremt cricoideatryk blev appliceret.

En del af de teknikker og behandlinger, vi anvender i dag, er indført før nutidens høje krav til evidens. Efterhånden som ny viden erhverves, bør ikkeevidensbaserede teknikker re-evalueres. Såfremt cricoideatrykket forhindrer intubation og ventilation, bør dette løsnes, idet hypoksi er akut skadeligt, mens aspiration »kun« måske indtræder.

Korrespondance: Palle Toft, Anæstesiologisk-intensiv Afdeling V, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: palle.toft@ouh.fyns-amt.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet