Cytoreduktiv prostatakirurgi som alternativ behandling ved avanceret prostatacancer

Ønsket om »at give patienten chancen« kan hos den uhelbredeligt syge kræftpatient lede til utraditionel behandling. Røder & Iversen gengiver i dette nummer af Ugeskrift for Læger [1] tre sygehistorier, der beskriver behandlingsresultatet hos »yngre« mænd, som til trods for uhelbredelig, metastaseret prostatacancer har gennemgået et utraditionelt og aggressivt behandlingsregime medinddragende radikal prostatektomi. Kasuistikken rejser spørgsmålet om, hvorvidt operationen bør overvejes hos denne patientgruppe.

Patienter med metastaseret prostatacancer er inkurable med de eksisterende behandlinger, hvilket de tre sygehistorier er gode eksempler på. Når de tre sygehistorier alligevel har teoretisk interesse, skal det sammenholdes med standardbehandlingernes hidtil skuffende resultater, der generelt er præget af en meget kort og morbiditetsfyldt overlevelse. Samtidig har overlevelsesgevinsten ved tidlig screeningsforanlediget diagnose og behandling i den anden ende af sygdomsspektret ikke kunnet matche en uacceptabel overbehandling [2].

Det har længe været kendt, at mænd, der får recidiv efter radikal prostatektomi, har færre lokale problemer end dem, der aldrig har fået primærtumoren bortopereret. Således får sidstnævnte ofte sepsistilstande og uræmi pga. obstruerede urinveje. Da primærtumoren teoretisk kan stimulere immunsuppression og frigive metastasestimulerende faktorer, kan der, som anført i kasuistikken, være flere potentielle forklaringer på, hvorfor cytoreduktiv radikal prostat-ektomi kan være fordelagtig for patienten. Mens der ved dissemineret ovariecancer er påvist nogen evidens for, at kirurgisk debulking forbedrer overlevelsen signifikant [3], har hidtidige studier med dyr såvel som med mennesker kun vist antydningsvis påvirkning af overlevelsen ved dissemineret prostatacancer [4].

En forudsætning for indgrebet er erkendelse af, at funktionelle og onkologiske behandlingsresultater ved dissemineret prostatacancer ikke vil være så gode som ved lokaliseret sygdom, og det vil, som i de tre beskrevne tilfælde, kræve et yderst individualiseret behandlingsprogram med hensyntagen til individuel opfattelse af blandt andet livskvalitet og præoperativ komorbiditet. Operativtekniske forbedringer har på den anden side medført nedsat morbiditet, hvortil kommer, at erektil dysfunktion, som er den hyppigste bivirkning af radikal prostatektomi, alligevel opstår hos patienter med dissemineret sygdom og behov for endokrinterapi.

Skønt velinformeret om manglende evidens vil erfaringsmæssigt kun få uhelbredeligt syge frasige sig den mindste chance for helbredelse.

Behandleransvaret bliver i disse tilfælde derfor ekstra stort, og man kan tvivle på, om udokumenterede og potentielt bivirkningsrisikofyldte behandlingstilbud generelt retfærdiggør »patientens chance«. De beskrevne forløbsudfald synes dog at være uventet gunstige, omend det er uvist, om de tre patienter ville kunne have klaret sig lige så godt og om muligt med færre bivirkninger ved brug af konventionel terapi end ved den behandling, de fik. Dette understreger nødvendigheden af et fremtidigt regelret videnskabeligt studie med afklaring af det teoretiske rationale for multimodalbehandling og cytoreduktiv kirurgi.

I kasuistikken fremlægges tre tilfælde af cytored uktiv prostatakirurgi med tankevækkende gunstigt udfald. Regimet bør imidlertid ikke praktiseres, før der ligger evidens herfor fra et randomiseret klinisk forsøg. Paradoksalt nok kan det postuleres, at aggressive og avancerede prostatacancere kirurgisk underbehandles i en tid præget af hyppig kirurgisk overbehandling af små lavrisikotumorer. Vi udfordres således fortsat på 25. år af Whitmore WF Jr.: Is cure necessary in those in whom it may be possible? Is cure possible in those in whom it may be necessary? [5].

Korrespondance: Michael Borre , Urologisk Afdeling K, Aarhus Universitetshospital, Brendstrupgaardsvej 100, 8200 Aarhus N. E-mail: borre@ki.au.dk

Interessekonflikter: ingen