Damage control-resuscitation og damage control-kirurgi

Ved multitraumer er det påvist, at længerevarende kirurgi medfører betydelige og ofte dødelige blødningsproblemer. På den baggrund blev damage control (DC)-kirurgi udviklet, således at acidose, hypotermi og koagulationsforstyrrelsers indflydelse på udfaldet af traumelaparotomien søgtes minimeret. DC-kirurgi består af en stadieinddelt laparotomi, hvor man begrænser indgrebet til blødnings- og forureningskontrol. Dette følges op af et ophold på en intensivafdeling med reetablering af normal fysiologi under midlertidig lukning af abdomen og evt. pakning. Efterfølgende - som regel i løbet af få dage - kan den endelige kirurgi finde sted. Derefter følger en fase, der kan vare op til et år, før der foretages rekonstruktiv kirurgi. Når disse principper blev fulgt, kunne der i større serier påvises en overlevelse på 65-70% hos multitraumatiserede patienter.

DC-kirurgi viste sig at være så vellykket, at man i andre specialer (ortopædkirugi, thoraxkirurgi, neurokirurgi m.m.) har anvendt de samme principper. Her skal specielt nævnes ekstraperitoneale bækkenpakninger, som gør det muligt at kontrollere venøs blødning retroperitonealt ved bækkenfrakturer, indtil eksakt reponering eller arteriografi med embolisering kan finde sted.

Principperne er under konstant revision, og derfor er det glædeligt, at der er så betydelig fokus på området, hvilket må antages at være en konsekvens af etableringen af de centrale traumemodtagelser.

I dette temanummer af Ugeskrift for Læger beskrives de nye tiltag i DC-resuscitationen, som kirurgien er en del af. Tiltagene understøtter rationalet i at tilstræbe normale fysiologiske forhold og består af: 1) den hypotensive resuscitation (overvejende anvendt præhospitalt), 2) den hæmostatiske resuscitation vejledt af tromboelastografi og 3) det kirurgiske indgreb i form af DC-kirurgi, som beskrevet ovenfor. Den kirurgiske procedure skal udføres uden forsinkende elementer som billeddiagnostik og anlæggelse af monitoreringsparafenalier. Selv i den ekstreme situation - hos udblødte patienter - kan der opnås acceptable overlevelsesmuligheder. DC-princippet omfatter også algoritmen for ultralyd og øvrige billeddiagnostiske undersøgelser som beskrevet af Ewertsen et al [1] med henblik på sikker visitation: den mest hensigtsmæssige anæstesimetode, monitorering på intensivafdelingen med laktat som udtryk for bestående hypotension og blæretryksmålinger som udtryk for abdominalt kompartmentsyndrom.

I Danmark er anvendelsen af DC-resuscitation noget ujævnt fordelt, idet ikke alle har taget ovenstående principper i anvendelse. Der er ikke megen evidens på området, og det er klart, at skal disse principper udbredes, må opgaven bestå i evaluering af principperne, helst i randomiserede undersøgelser. Med kun fire traumecentre burde det være muligt at iværksætte sammenlignende undersøgelser i de mest basale principper med henblik på etablering af nationale retningslinjer for resuscitation/transport og evaluering af DC-principper inden for de enkelte specialer.

Oplæringen i DC-resuscitation og DC-kirurgi er en opgave, der er taget op af Dansk Kirurgisk Selskab i samarbejde med Forsvaret, da megen oplæring hidtil har været autodidakt, og som i Østerballe et al's tilfælde kun styret af interesse [2]. Afgørende for et vellykket DC-forløb er hurtig hæmostase, og her er DC-kirurgi udviklet til en international standardiseret procedure, som i Danmark udbredes ved Definitive Surgical Trauma Care-kurserne. Der er for tiden en evalueringsproces i gang med at involvere anæstesiologer i disse kurser for at sikre, at hele DC-konceptet bliver underlagt struktureret pædagogik. På samme måde planlægges i Dansk Kirurgisk Selskabs regi etableringen af et fagområde i kirurgisk traumatologi kædet sammen med en nordisk uddannelse.

Princippet med DC-resuscitation i forbindelse med DC-kirurgi har vist sig at indebære en overlevelsesfordel [3], og det lader også til, at den nødvendige anvendelse af DC-kirurgi ved traumer derved er for nedadgående - en tendens, der må hilses velkommen, da princippet også har omkostninger i form af specielt fistler og store ventralhernier [4]. DC-princippet kan også anvendes ved f.eks. septisk abdomen [5].

Korrespondance: Lars Bo Svendsen , Kirurgisk-gastroenterologisk Afdeling C, 2122, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: lars.bo.svendsen@rh.regionh.dk

Interessekonflikter: ingen