Den praktiserende læges vejledning til deprimerede gravide

Den praktiserende læge står over for to store udfordringer i forhold til den deprimerede gravide: Den ene er den rettidige diagnose, og den anden er valget af den bedst mulige behandling. Epidemiologiske undersøgelser tyder på, at ca. 10% af alle gravide rammes af depression, og at stadig flere sættes i behandling med antidepressiv medicin. I statusartiklen af Pedersen & Videbech [1] i dette nummer af Ugeskrift for Læger opfordres den praktiserende læge til at foretage en afvejning af en række fordele og ulemper, når det drejer sig om medicinsk behandling af deprimerede gravide.

Selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) regnes i dag for at være førstevalgspræparater i medikamentel behandling af moderate og svære depressioner pga. en relativt god effekt og en gunstig bivirkningsprofil. Det med bivirkninger har nu vist sig at være et potentielt problem for det ufødte barn, p.t. bedst dokumenteret for paroxetin. Risikoen for, at barnet får alvorlige bivirkninger af medicinen, er udtrykt i absolut risiko omkring 0,5%, men det bør selvsagt sammenholdes med den risiko, som mor og barn løber, ved at man ikke behandler moderens depression medicinsk. Risikoen ved at undlade medicinsk antidepressiv behandling har vi desværre ingen bare nogenlunde sikre tal for.

Vigtige argumenter for en effektiv behandling af den gravides depression er faren for selvmord, behovet for at reducere den gravides lidelse og funktionsnedsættelse, ønsket om at reducere fostrets intrauterine distress (pga. moderens hyperkortisolæmi) og følgerne af dette samt behovet for at optimere den tidlige mor-barn-kontakt.

Skal vi begrænse den medicinske antidepressive behandling af gravide mest muligt, vil meget tale for tidlig depressionsopsporing og tilbud om effektiv psykoterapi. I den sammenhæng kan den praktiserende læge være særligt opmærksom på gravide med familiær disposition for depression og gravide, der har haft depression under tidligere graviditet og barsel [2].

De tilbudte svangrekontroller giver lægen en oplagt mulighed for at spørge til den gravides humør, interesse og energi som led i den opportunistiske screening for depressionssygdom. Findes kvinden blot lettere deprimeret, vil der være indikation for tæt kontrol og eventuelt tilbud om psykoterapi.

I den nuværende overenskomstaftale med Regionerne har den praktiserende læge mulighed for selv at tilbyde den deprimerede gravide samtaleterapi i klinikken. Alternativt kan lægen vælge at henvise kvinden til en privatpraktiserende psykolog med 60% offentligt tilskud til behandlingen, hvis hun vel at mærke er under 38 år på henvisningstidspunktet. Er kvinden fyldt 38 år, sker henvisningen til psykolog for fuld egenbetaling.

I Dansk Selskab for Almen Medicins kliniske vejledning fra 2010 om unipolar depression [3] anbefaler forfatterne, at en eventuel medicinsk behandling af deprimerede gravide og ammende foregår i samråd med en speciallæge i psykiatri.

I vejledningen til den deprimerede gravide om valg af behandling er lægen forpligtet til at følge reglerne om det informerede samtykke [4]. Kunsten er at få patienten til at træffe den rigtige beslutning, uden at den bliver dikteret af lægens personlige holdninger og værdier. Lægen må derfor sammen med den gravide og de pårørende nøgternt overveje fordele og ulemper ved den ene og den anden strategi og på den baggrund træffe det bedst mulige valg. Svær depression og tidligere god effekt af antidepressiv medicin vil stadig tale til fordel for en medicinsk løsning.

I de nuværende kliniske retningslinjer [5] for medicinsk behandling af deprimerede gravide og ammende kvinder regnes SSRI-præparaterne fluoxetin, sertralin og citalopram for førstevalgspræparater. Ved manglende effekt af disse skiftes til tricykliske antidepressiva (f.eks. nortriptylin) under serummonitorering. Behandlingen kan påbegyndes i almen praksis med relevant inddragelse af speciallæger i psykiatri, obstetrik og pædiatri.

Korrespondance: Kaj Sparle Christensen, Forskningsenheden for Almen Praksis, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet, Bar-tholins Allé 2, 8000 Aarhus C. E-mail: kasc@alm.au.dk Interessekonflikter: ingen