Dendritcellevaccination - et nyt behandlingstilbud til kræftpatienter?

I dette nummer af Ugeskrift for Læger publiceres to artikler, der omhandler det biologiske grundlag og den kliniske anvendelse af dendritcellebaserede vacciner til patienter med kræftsygdomme [1, 2]. Begge artikler giver en god indsigt i et nyt og lovende behandlingsprincip, som forhåbentligt på sigt vil kunne inddrages i behandlingen af en række kræftsygdomme. Forinden kræves der imidlertid afklaring af en række biologiske og kliniske aspekter - på trods af, at vi har kendt til dendritceller i de seneste 30 år, og at den kliniske afprøvning af dette behandlingsprincip startede for ca. ti år siden.

Dendritceller stammer fra knoglemarvsceller, som migrerer ud i perifert væv, uddifferentieres til umodne dendritceller og opmodnes ved optagelse af antigenprodukter. Opmodnede dendritceller migrerer til lymfeknuder, hvor de antigenderiverede peptider på overfladen af dendritcellen præsenteres for T-celle-antigenreceptorer, og der initieres et immunologisk respons. Dette foregår primært via aktivering af cytotoksiske T-celler og T-hjælper-celler, men også via aktivering af NK-celler og B-celler, således at der ud over et primært cellulært immunrespons induceres et humeralt immunrespons.

Til klinisk brug fremstilles dendritceller fra patientens eget blod via isolation af monocytter og en trinvis stimulation med cytokiner og andre aktivatorer. Denne opmodnings- og aktiveringsproces er afgørende for, at man kan opnå et kraftigt immunologisk respons, og undersøgelser af den optimale måde at aktivere dendritceller på er et vigtigt forskningsområde. Klinisk har man anvendt både umodne og modne dendritceller, men effekten er størst ved anvendelse af modne dendritceller. Det er ligeledes afgørende, hvilke antigener dendritcellerne lades med. Det kan spænde fra tilsætning af et eller flere veldefinerede tumorassocierede antigener til autologe eller allogene tumorlysater. Valget vil afhænge af de tilgængelige muligheder og den kliniske situation og vil som anført i de to artikler indebære en række fordele og ulemper [1, 2]. De mange muligheder understreger, at man ikke - som i dele af den offentlige debat - kan tale om »dendritter« som en entydig behandling. Dendritcellevaccination dækker således over en række forskellige behandlinger, som til fælles blot har princippet om at præsentere de valgte antigener over for tumorcellerne ved hjælp af antigenpræsenterende dendritceller.

Ovennævnte ex vivo-generering af opmodnede og antigenladede dendritceller og efterfølgende injektion i patienterne er indlysende besværlig og resursekrævende. Der foregår derfor p.t. studier af mulighederne for at anvende dendritcellevaccination baseret på antigenladning og opmodning direkte in vivo, blandt andet via in situ-destruktion af tumoren [3]. Det er endnu for tidligt at vurdere, om dette princip vil finde klinisk anvendelse.

De indtil nu opnåede kliniske resultater er på afbalanceret vis gennemgået af Svane et al [2]. Det er klart vist, at der ved dendritcellevaccination af patienter med selv meget avanceret cancer kan induceres et specifikt T-celle-respons, og at dette immunrespons hos et mindretal af patienterne kan medføre et objektivt respons. Der er herunder patienter, som har opnået et langvarigt komplet respons, hvilket i sig selv er bemærkelsesværdigt. Bivirkningerne er oftest beskedne, hyppigst i form af feber og lokale hudreaktioner. De største erfaringer med dendritcellevaccination er opnået ved malignt melanom og renalcellekarcinomer. Imidlertid er de fleste studier små, patientmaterialerne heterogene og metoderne yderst forskellige. Det er derfor fortsat ikke muligt at drage valide konklusioner om effekten af dendritcellevaccination, hverken ved enkelte kræftsygdomme eller generelt. Der er i øjeblikket først og fremmest brug for mere viden om den optimale måde at aktivere og lade dendritceller på for at opnå det maksimale T-celle-respons samt viden om, hvordan man bedst muligt kombinerer dendritceller med andre immunmodulerende stoffer. Dette gøres bedst ved små sammenlignende undersøgelser, inden der initieres store randomiserede fase III-undersøgelser for at afklare effekten ved forskellige kræftsygdomme. Selektion af egnede patienter er ligeledes vigtigt, og det må forventes, at behandlingsprincippet primært vil vise sig at være effektivt hos patienter med en lille tumorbyrde og mest sandsynligt som led i en adjuverende behandling.

Dendritcellevaccination er et nyt lovende behandlingsprincip ved cancer, men er imidlertid fortsat på forsøgsstadiet og bør derfor foregå inden for rammerne af forskningsprotokoller, hvor man sideløbende må afklare en række såvel biologiske, immunologiske som kliniske aspekter. De danske forskergrupper, som i øjeblikket afprøver dendritcellevaccination hos kræftpatienter [1, 2], fortjener ros for stringent at følge disse principper.

Korrespondance: Hans von der Maase, Onkologisk Afdeling, Århus Sygehus, DK-8000 Århus C. E-mail: maase@as.aaa.dk

Interessekonflikt: Ingen angivet