Dermatovenerologi

Dermatovenerologi har i lighed med andre specialer været i en rivende udvikling i de forløbne år. Udviklingen af molekylærbiologiske teknikker har også medført en fornyet interesse for genetiske aspekter af hudsygdomme. Enkeltgenmutationer sker primært ved sjældne sygdomme som fx Hailey-Haileys sygdom (mutationer i kerationocytcalciumpumpens gener) eller Gorlins syndrom (nevoid basalcellekarcinomsyndrom) (mutationer i genet patched). Gener spiller dog også en rolle i forbindelse med generaliserede inflammatoriske hudsygdomme, fx Nethertons' syndrom (kongenit ichthyosis og svær atopisk dermatitis) (mutationer i SPINK5, som koder for en serin proteinaseinhibitor).

Fra en bedre forståelse af patogenesen ved sjældne sygdomme kan det være muligt at drage slutninger om mekanismer ved beslægtede almindelige sygdomme, fx er betydelig polymorfisme fundet i SPINK5 ved atopisk dermatitis. Endelig identificerer iagttagelserne også mere almene mekanismer, fx mutationer i genet patched, som er knyttet til en signal-pathway, som består af generne patched, sonic hedgehog, smoothend og Gli. Denne pathway synes at være essentiel for udviklingen af embryonal hud og CNS, og slukkes generelt i voksen tilstand. Mutationer fx som følge af UV-bestråling i patched, men også smoothened, kan medføre dannelsen af basalcellecancer (BCC) i huden eller gliomer i CNS.

Klinik og hudsygdom

Flere undersøgelser har vist værdien af kvalitetssikring af rutineundersøgelser i klinikken, fx øger fælles klinisk træning konsensus og præcision ved diagnosen af præmaligne aktiniske keratoser. Sådanne studier kan forventes at få betydning for den kliniske uddannelse og understreger behovet for tæt supervision under uddannelsen.

Der er fortsat interesse for supplerende metoder og ny teknologi. Dermatoskopi tillader, at man mere klart vurderer pigmentfordelingen i pigmenterede hudtumorer. Metoden er klinisk, men ved en struktureret brug og træning kan den diagnostiske sikkerhed forbedres over almindelig klinisk niveau. Løsninger med et mindre element af operatørafhængighed er dog også under udvikling, fx konfokal in vivo laserscanning mikroskopi, fluorescens- og Ramanspektroskopi.

Behandling

En række nye behandlingsmuligheder er på vej i dermatologien og muliggør en mere målrettet styring af de inflammatoriske processer, som bidrager til dermatologiske sygdomme. Dette indebærer, at både anti-inflammatoriske og pro-inflammatoriske mekanismer udnyttes.

Behandling med antistoffer mod celler eller cytokiner synes at være virkningsfulde ved fx psoriasis, hvor både anti-CD4-antistof eller anti-TNFα-antistof (infliximab) har klinisk effekt. Rekombinerede proteiner mod overfladereceptorer på lymfocytter er ligeledes blevet indført, fx alefacept som neutraliserer CD2 og derved blokerer memory-T-celler.

Selektiv immunostimulation er også blevet en brugbar terapiform. Imiquimod er et syntetisk immunomodulerende stof, som ved lokal applikation inducerer frigivelse af cytokiner, bl.a. interferon a, fra keratinocytter. Stoffer er udviklet til behandling af kondylomer, men har også vist sig virksomt ved BCC og aktiniske keratoser.

Non-inflammatoriske og non-immunologiske mekanismer er dog også tilgængelige for påvirkning, hvilket åbner for vigtige terapeutiske muligheder. I fortsættelse af den kendte behandling med retinoider er nye terapiformer på vej til påvirkning af den cellulære differentiering. Lokal applikation af specifikke stoffer som T4-endonuklease, og biologiske ekstrakter som fx grøn te, kan eksperimentelt tilsyneladende hæmme præmaligne læsioner.

Psykosociale aspekter af hudsygdomme

Hudsygdomme kendetegnes ved at være offentlige. I modsætning til sygdomme i andre organsystemer ses tilstedeværelsen af en hudsygdom som fx psoriasis umiddelbart af lægfolk. Sygdommen giver derfor ikke kun fysiske symptomer hos patienten, men påvirker også patientens omgivelser og interaktionen imellem patienten og omgivelserne. I dermatologi har der været en stigende opmærksomhed på dette ved udvikling af specifikke quality of life-spørgeskemaer. Disse anvendes i et stigende antal kontrollerede studier som supplerende effektmål og giver derved en bedre forståelse af morbiditeten.

Dermatovenerologi 2001

• Mere detaljeret kortlægning af gener, der er involveret i inflammatoriske hudsygdomme og tumorer.

• Betydning af den kliniske træning og uddannelse.

• Nye teknologiske hjælpemidler som kan optimere daglig diagnostik.

• Selektivt immunitetsmodulerende medicin: monoklonale antistoffer og syntetiske immunomodulatorer.

• Mere omfattende objektivisering af sygdommenes indvirken på den enkelte patient.

Reprints: Gregor B.E. Jemec, dermatologisk afsnit, medicinsk afdeling, Roskilde Amtssygehus, DK-4000 Roskilde.

E-mail: ccc2845@vip.cybercity.dk