Diagnosekoder i almen praksis

Hvad laver praktiserende læger? Hvad kommer patienterne for, og hvad fejler de? Der savnes en sammenhængende og up to date-beskrivelse af henvendelses- og sygdomsmønstret i almen praksis.

For at få et sandt billede må man have en valid og let anvendelig måde at beskrive dagligdagen i almen praksis på. Poul Krog-Jensen udgav den store Praksis Sygdoms Klassifikation (PSK) i midten af 1970'erne [1], den kunne have givet os et sådant billede, men tiden var ikke moden. I 1987 udkom Woncas: International Classification of Primary Care (ICPC) [2]. Den blev til, fordi WHO's ICD-9-klassifikation ikke kunne bruges i almen praksis. ICD-klassifikationen er uhyre detaljeret, og fungerer som en end point classification . Dvs. den beskriver, hvad patienterne fejler eller har fejlet, når de udskrives fra et sygehus. I almen praksis har vi brug for at kunne beskrive helbredsproblemer som præsenteres for os i begyndelsen af forløbet. Der er brug for en »forløbsklassifikation«, hvormed man kan beskrive helbredsepisoder, fra de begynder til de slutter eller bliver kroniske.

I Norge har man anvendt ICPC i de seneste ti år. Hver regning fra den praktiserende læge til Trygden skal være påført en ICPC-diagnosekode. Disse bliver registreret i journalen. Når læger klassificerer, kan der altid rejses spørgsmål om validiteten og reliabiliteten af klassifikationen. Men jo bedre det læres, og jo mere naturligt det bliver, desto bedre må man regne med, at en klassifikation kan beskrive virkeligheden. I Norge er det vist, at det er muligt at kode alle patienthen-vendelserne.

I Danmark har vi længe været tilbageholdende med at sætte koder på årsagerne til patienternes henvendelse i almen praksis, selv om man både i Sundhedsstyrelsen, Amtsrådsfore-ningen og Indenrigs- og Sundhedsministeriet er meget interesseret i informationerne. I almen praksis er der et stigende ønske om at få orden i de kaotiske elektroniske journaler, og der er en gryende forståelse for, at et klassifikationssystem kan bruges til dette. Samtidig er der et voksende behov for at kunne beskrive, hvad vi laver.

ICPC kan bruges til at skabe orden og oversigt i journalerne og samtidig give os et billede af patienternes henvendelsesårsager, af lægernes diagnoser og sygdommenes udvikling over tid.

Det store spørgsmål er, hvor god ICPC er til at give os en valid og reliabel beskrivelse af arbejdet i almen praksis. I dette nummer af Ugeskriftet beskriver Schroll et al [3] deres erfaringer med brugen af ICPC blandt ca. 35 praktiserende læger. Som forventeligt er der variation, både imellem de enkelte lægers måde at klassificere en given patients helbredsproblem på (interobservatørvariationen) og lægernes egen klassifikation af den samme patient over tid (intraobservatørvariationen). Men variationen er ikke så stor, at den invaliderer ICPC som klassifikationsinstrument i almen praksis.

Forfatterne viser, at jo større man laver de diagnostiske grupper, jo mindre bliver både inter- og intraobservatørvariationen. En god forklaring på at ICD-10 med sine over 17.000 diagnostiske muligheder ikke kan bruges i almen praksis.

Det er et spørgsmål, hvordan vi kan kvalitetsudvikle brugen af ICPC, så det billede, vi får af almen praksis, bliver så tæt på virkeligheden som muligt. I Danmark er der tradition for, at lægerne selv skriver journalnotater. Det gør notaterne kortere, men det giver sandsynligvis også stor interobservatørvariation. Samtidig må man regne med, at den samme læge vænner sig til at bruge et bestemt sæt af diagnoser ved de hyppigste problemstillinger, han møder. Nogle læger bruger symptomdiagnoser, indtil de er meget sikre på, hvad patienten fejler (diagnosen), mens andre er »dygtigere« og tidligt i forløbet bruger sygdomsdiagnoser. Sådanne »lægeforskelle« kan kun fjernes ved, at man bruger professionelle kodere. Det gør man i USA og Australien, hvor der uddannes diagnosekodere til at sætte diagnoser på bestemte helbredsproblemer.
Vi kan uddannes til at kode mere ensartet - dvs. kalde den samme tilstand ved det samme ord. Diagnoseklassifikation kan indføres i studiet, bruges i specialeuddannelsen og i efteruddannelsen.

En anden måde at reducere variationen på, er at bruge in- og eksklusionskriterier ved de enkelte diagnoser - både symptom- og sygdomsdiagnoser. Det er sket i den nye udgave af ICPC-2 som udkom i 1998 [4] og er oversat af Bent Bjerre og bearbejdet af Erik Falkø og undertegnede [5].

Det er glædeligt, at ICPC er ved at vinde indpas i dansk almen praksis. Det er godt, at den bliver teknologivurderet som diagnostisk hjælpemiddel, sådan som Schroll et al har gjort det [3]. Nu må vi til at bruge den, så vi får orden i kaosset og kan beskrive, hvilke helbredsproblemer patienterne beder om, at vi tager os af.