Diagnosticering af venstre ventrikel-hypertrofi ved hypertension

Venstre ventrikel-hypertrofi (LVH) er en vigtig risikomarkør hos patienter med hypertension. Ved LVH ses en øget hyppighed af hjerteinsufficiens, akut koronarsyndrom, apopleksi og pludselig uventet død.

Flere faktorer indgår i patogenesen til LVH. Blodtrykket (BT) og dermed belastningen af venstre ventrikel er en væsentlig faktor i udviklingen af hypertrofi, men aktiviteten i det sympatiske nervesystem og renin-angiotensin-systemet er også af betydning for udviklingen af LVH. Hertil kommer genetisk disposition, alder, adipositas, høj saltindtagelse og diabetes mellitus.

Ved behandling af hypertension bør patientens totale risikoprofil vurderes i overensstemmelse med vejledningen fra European Society of Hypertension (ESH) [1] og European Society of Cardiology (ESC) fra 2007. Denne behandlingsvejledning opererer med følgende risikofaktorer: BT inddelt i tre sværhedsgrader, alder (mænd på 55 år eller derover, kvinder på 65 år eller derover), dyslipidæmi, abdominal fedme, familiær disposition og rygning.

Tilstedeværelse af 1-3 faktorer giver anledning til en betydelig forøgelse af risikoen for en fatal eller nonfatal kardiovaskulær komplikation over en tiårig periode (10-20%).

I riskostratificeringen indgår tegn på organskader i form af LVH, mikroalbuminuri og øget serumkreatinin. Affektion af et organsystem ækvivalerer med den samme risikoforøgelse som tilstedeværelsen af tre risikofaktorer. Tilstedeværelsen af metabolisk syndrom, diabetes mellitus, hjerte- eller nyresygdom øger risikoen med over 30%.

LVH kan være afgørende for, om en patient skal sættes i medicinsk behandling eller ej.

Diagnosticeringen af LVH kan foretages på forskellige måder med elektrokardiogram (EKG), ekkokardiografi eller magnetisk resonans (MR)-skanning. I den daglige klinik er EKG en billig og let tilgængelig metode. Der findes forskellige eletrokardiografiske kriterier for at stille diagnosen LVH, men alle har en relativt lav sensitivitet. Det mest anvendte er Solokow-Lyons-kriterium (summen af S-takken i V1 og R-takken i V5 eller V6). Det har en lav sensitivitet < 20% men en høj specificitet > 98%. Cornells produkt-kriteriet (summen af R-tak i aVL og S-takken i V3 multipliceret med QRS-varigheden) har den højest sensitivitet 40-50% og en specificitet på 95%, men detekterer således under halvdelen af LVH [2]

Ekkokardiografi har langt større sensitivitet og er den metode, der anvendes de fleste steder til at diagnosticere LVH. Undersøgelsen giver også oplysninger om hjertets øvrige strukturelle forhold samt dets kontraktilitet i systole og diastole.

Ekkokardiografi er selv i trænede hænder behæftet med nogle reproducerbarhedsproblemer, som det fremgår af Kent Lodberg Christensen et als arbejde i dette nummer. Sandsynligheden for at fejlrubricere en undersøgelse som falsk positiv eller negativ omkring grænseværdien for LVH er relativt stor. Ekkokardiografi er resursekrævende, hvad angår udstyr. Dertil kommer, at der skal en trænet specialist til at udføre undersøgelsen. Der er i øjeblikket stor efterspørgsel på undersøgelsen, som dårligt kan efterkommes, da ekkokardiografien indtager en nøgleposition i den diagnostiske kardiologi. Såfremt alle patienter med nyopdaget hypertension skal have foretaget en ekkokardiografi som led i risikostratificeringen, vil det give store kapacitetsproblemer, da det vil medføre mange tusinde ekstra undersøgelser

Disse problemer kunne måske løses, men det vil kræve store investeringer i udstyr, og ikke mindst vil det kræve uddannelse af ikkelægeligt personale til at udføre de mange ekkokardiografiske undersøgelser.

Spørgsmålet er, om indførelse af denne undersøgelse som rutine vil medføre en terapeutisk gevinst. Svaret er: Næppe. Specielt set i lyset af Kent Lodberg Christensens et als arbejde. Hvis patientens samlede risikoprofil giver indikation for behandling, vil en optimal antihypertensiv behandling bestående af livstilsændringer og medikamentel behandling også få LVH til at regrediere. En ekkokardiografisk undersøgelse vil ikke bidrage til ændring af denne behandling.

Derimod vil det, som foreslået af Kent Lodberg Christensen et al , være oplagt at få foretaget en ekkokardiografisk undersøgelse hos den gruppe patienter, som har blodtryksforhøjelse, men så lav risikoprofil, at medikamentel behandling ikke umiddelbart skal institueres. Et positivt fund kan her give anledning til medikamentel behandling.

Den ekkokardiografiske undersøgelse giver værdifulde oplysninger hos hypertensionspatienten, men bør ikke være en rutineundersøgelse. Den skal reserveres til patienter, som har specifikke kardiale klager, eller hvor den objektive undersøgelse giver mistanke om hjertelidelse, eller hvor undersøgelsen kan bidrage til en behandlingsindikation.

Korrespondance: Tage Lysbo Svendsen, Medicinsk Afdeling, Holbæk Sygehus, DK-4300 Holbæk. E-mail: lysbo@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen