Diagnostik af invasive pneumokokinfektioner

Streptococcus pneumonia (pneumokokker) er en af de hyppigste årsager til pneumoni, sepsis og meningitis. Pneumokokken har været kendt som en af årsagerne til disse alvorlige infektioner siden 1880'erne, hvor den blev identificeret næsten samtidig af Pasteur i Frankrig og Sternberg i USA. Først i 2001 blev pneumokokkens genom sekventeret.

Trods det, at pneumokokkens genom nu er kendt, diagnosticeres invasive pneumokokinfektioner fortsat primært ved patientens kliniske tilstand sammen med lægens kendskab til infektionens forløb og epidemiologi. Diagnosen bekræftes i ca. 1.000 tilfælde om året i Danmark ved mikroskopi og dyrkning af blod, spinalvæske, trakealsekret, pleuravæske og enkelte gange fra ledvæske.

Jørgensen et al gennemgår i dette nummer af Ugeskrift for Læger nogle af de nyere diagnostiske metoder til påvisning af pneumokokker/pneumokokantigener i klinisk prøve- materiale.

De beskrevne metoder er kommercielt tilgængelige »hurtigtest«, som kan udføres af ikkelaboratorieuddannet personale. Sensitiviteten er fortsat problematisk lav (ned til 52% i det mest lovende testudstyr) og lavere ved bakteriæmi end ved pneumoni. Mikroskopi og dyrkning er mere tids- og arbejdskrævende procedurer, hvor et positivt svar fra en bloddyrkning ofte er mindst 24 timer undervejs. Sensitiviteten ved dyrkning af inficeret blod er ca. 80%.

Selv hvis der bliver udviklet et nok så sensitivt assay til påvisning af pneumokokkker, vil man fortsat ikke kunne skelne mellem inficerede patienter og koloniserede patienter med anden infektion i luftvejene. Der er publiceret enkelte undersøgelser, hvor polymerasekædereaktion (PCR)-teknik til påvisning af genet for pneumokokkens pneumolysinantigener er anvendt på henholdsvis fuldblod og pleuralvæske [1, 2]. Sensitiviteten ved undersøgelse af fuldblod er fortsat lav (55%). Ved undersøgelse af pleuravæske var sensitiviteten 78%, men i den refererede undersøgelse indgik der kun ni patienter.

Incidensen af pneumokokbakteriæmi i Danmark er på omkring 20 pr. 100.000 indbyggere pr. år. Dette svarer til incidensen i de øvrige europæiske lande samt USA og Australien. Incidensen er højere i Afrika syd for Sahara, i dele af Sydamerika, Asien og Grønland. Hvad denne geografiske incidens-forskel skyldes er uvis, men faktorer som boligforhold og ernæring er sandsynligvis af betydning. Pneumokok-bakteriæmi forekommer hyppigst i alderen < 2 år og > 65 år, ses hos voksne primært i vintermånederne og er hyppigere hos rygere end hos ikkerygere [3].

Dødeligheden er ca. 20%, højest i de ældre aldersgrupper, hvilket har været uændret gennem de sidste 50 år.

De vigtigste diagnostiske redskaber i forbindelse med udredning for evt. pneumokokinfektion er fortsat objektiv undersøgelse af patienten, kendskab til infektionens epidemiologi (hyppigste årsag til indlæggelseskrævende pneumoni erhvervet uden for sygehus, optræder i alle aldersgrupper med overvægt hos ældre, små børn, alkoholikere og splenektomerede), røntgen af thorax, otoskopi og evt. lumbalpunktur med mikroskopi og dyrkning af spinalvæske. Forløbet af den invasive infektion varierer, og patienternes tilstand er meget forskellig på indlæggelsestidspunktet. Nogle er svært chokerede, somnolente og hypotensive, mens andre har antydningsvis åndenød og feber. Årsagen til, at den enkelte patient reagerer så forskelligt på det samme agens, er uvis. Der er lavet enkelte undersøgelser over forskellige genetiske markørers sammenhæng med modtageligheden for invasiv pneumokokinfektion og betydning for forløbet af infektionen. Disse har ikke givet nogen forklaring på den store variation i sygdomsbilledet.

Nogle pneumokokstammer identificeres langt hyppigere end andre fra patienter med invasiv infektion, men om dette har nogen betydning for infektionens forløb er ligeledes ikke sandsynliggjort.

Det er svært at forestille sig, at et »hurtigt« antigendetek- tionsudstyr for pneumokokker i sin nuværende form vil være til nogen gavn for patienten og den behandlende læge. Det har således heller ikke vundet indpas i den daglige klinik. En PCR-undersøgelse på ellers sterile kropsvæsker (f.eks. blod) med en sensitivitet i nærheden af 75-80% vil øge antallet af »sikre« pneumokokinfektioner og muligvis fremskynde det endelige diagnosetidspunkt. Om dette er af betydning for patientens overlevelse er uvis.

Som konklusion har diagnostik af invasive pneumokok- infektioner i princippet ikke ændret sig gennem næsten 100 år, fraset at de mikrobiologiske dyrkningsmetoder er forbedret (bl.a. vha. automatisering). Diagnosen er fortsat baseret på klinik, mikroskopi og dyrkning af relevant materiale.

Korrespondance: Gitte Kronborg , Infektionsmedicinsk Afdeling, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre.

Interessekonflikter: Ingen angivet