Dødeligheden ved abdominale aortaaneurismer nedsættes ved screening

Et abdominalt aortaaneurisme er en hyppig dødsårsag hos mænd, findes hos 4-5% af de 65-årige og skønnes at være dødsårsag hos 5-10% af de 80-årige. Oftest er aneurismet ikke kendt, og døden indtræder hurtigt, når aneurismet brister. Risikoen for ruptur afhænger især af aneurismets størrelse og af, om personen ryger. Er aneurismets diameter 3-4 cm, er den årlige rupturrisiko langt under 1%, men er det 5-6 cm, er den årlige risiko 5-10%. For at forebygge ruptur kan man operativt udskifte den udvidede del af legemspulsåren med en tilsvarende af kunststof. Alternativt kan indgrebet udføres endovaskulært, idet en sammenrullet karprotese via et kateter i pulsåren »foldes ud« inden i aneurismet. Elektivt er disse indgreb forbundet med en dødelighed på 2-5%, højest for den åbne kirurgiske behandling og endnu højere, hvis patienten har alvorlige medicinske sygdomme, såsom kronisk obstruktiv lungesygdom eller iskæmisk hjertesygdom, hvilket ofte er tilfældet. I 2003 fik 298 patienter elektivt behandlet deres abdominale aortaaneurisme i Danmark [1]. Hertil kommer andre 323 patienter, der blev opereret akut, langt hovedparten (87%) på grund af ruptur.

I dag opdages flertallet af abdominale aneurismer tilfældigt ved ultralydskanning foranlediget af symptomer fra abdomen eller ryg. I enkelte tilfælde er der mistanke om aneurisme, fordi en slægtning har det, eller fordi der en fundet en pulserende udfyldning i maven. Ved ultralydskanning kan man hurtigt og med stor pålidelighed afgøre, om en patient har et abdominalt aortaaneurisme.

Givet den store gevinst ved at »operere i tide«, er der gennem de seneste 10-15 år gennemført flere randomiserede, kontrollerede forsøg, hvor den ene halvdel af den undersøgte population er screenet og tilbudt kirurgi ved fund af 5-6 cm store aneurismer, mens den anden halvdel er behandlet, som vi plejer - dvs. de ikke er blevet screenet, men selvfølgelig tilbudt behandling, hvis man tilfældigt har opdaget et aneurisme.

Et af disse studier er dansk, og Lindholt et al præsenterer deres arbejde med screening af en befolkningsgruppe i Viborg Amt i dette nummer af Ugeskriftet [2] sekundært til en publikation i BMJ . Ved at tilbyde screening til halvdelen af alle 12.639 mænd i alderen 64-73 år fandtes 191 aneurismer hos de 77%, der fulgte invitationen. I den godt fireårige opfølgningsperiode blev antallet af akutte operationer reduceret med tre fjerdedele, og antallet af patienter, der døde pga. abdominalt aortaaneurisme, blev reduceret med to tredjedele. Antallet af patienter, der skulle screenes for at redde et liv, var 352.

I det seneste nummer af Annales of Internal Medicine bringes en metaanalyse baseret på de fire eksisterende randomiserede befolkningsstudier, herunder Viborgstudiet [3]. Samstemmende findes der en gunstig effekt af screening på dødeligheden associeret med aortaaneurismer, og ved metaanalyse påvises, at dødeligheden halveres (odds-ratio 0,57 med 95% konfidensinterval på 0,45-0,74). I samme nummer af Annales of Internal Medicine er der en publikation fra US Preventive Services Task Force, der konkluderer, at screening og operation af større aneurismer (> 5,5 cm) nedsætter den aneurismerelaterede dødelighed hos 65-75-årige mænd, der er rygere eller har røget [4]. Der synes altså at være tale om en kosteffektiv screening, der bygger på en ikkeinvasiv, ufarlig og nøjagtig metode. Prisen pr. vundet kvalitetsjusteret leveår angives til 37.852 kr. [5], som vel at mærke er opgjort efter mindre end fem års follow-up. Med en femårsoverlevelse på 70-75% efter elektiv operation for aortaaneurisme, som det er tilfældet i Danmark, bliver prisen pr. vundet leveår selvsagt meget mindre. Meget tyder således på, at vi i Danmark skal tilbyde screening til alle personer i risiko. Anvendes ultralydundersøgelser udført af trænede sygeplejersker, og ved at koncentrere skanningen om måling af diameteren af den abdominale aorta vil det være muligt for en person at undersøge 3-5 personer pr. time. Selv medregnet afskrivning af udstyr bliver prisen pr. screenet dansker kun nogle få hundrede kroner. Sammenlignet med prisen for andre former for screening og det faktum, at kun »rigtige« aneurismer vil blive opereret, synes der at være tale om et særdeles kosteffektivt program. Ved at placere screeningen i det karkirurgiske miljø, hvor ultralyddiagnostik af kredsløbslidelser allerede er veletableret, kan en effektiv og kvalitetssikret drift sikres. Samtidig kan rådgivning tilbydes umiddelbart til de 4-5%, hvor der påvises aortaaneurismer.

Vi bør på nationalt plan indføre screening af 65-75-årige mænd herunder lidt yngre nære slægtninge, for at opdage og behandle abdominale aortaanerismer i tide, inden de brister.

Korrespondance: Henrik Sillesen , Karkirurgisk Klinik RK, Abdominalcentret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

E-mail: henrik.sillesen@rh.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet