RESISTENS - Dommedagsprofetierne står i kø: ”Vi nærmer os vejs ende for antibiotika”, og snart vil vi være ude af stand til at behandle selv banale infektioner. Og glem alt om større indgreb som transplantation, abdominal- og thoraxkirurgi! Om føje år vil vi være kastet tilbage til ”den præ-antibiotiske æra”.
Alarmklokkerne ringede igen, da amerikanske læger i sidste måned i en resistent Colibakterie fandt genet mcr-1, der kan sprede resistens mod antibiotikummet colistin til andre bakterieracer. mcr-1 gør colibakterier resistente over for colistin, som er det sidste skud i bøssen ved infektioner med carbapenemase producerende bakterier.
Direktør hos Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Thomas Frieden, blæste i dommedagsbasunen: ”For nogle patienter er medicinskabet tomt. Vi er nået til vejs ende med antibiotika, med mindre vi handler hurtigt”, lød det dystert fra CDC-chefen.
I december 2015 kunne danske læger som de første uden for Kina påvise resistens-genet. En mand med prostatacancer – som ikke havde været i udlandet for nylig – havde mcr-1-producerende E-coli i blodbanen, og man kunne konstatere, at mcr-1-genet nu også findes i vores del af verden.
”Meget bekymrende”, kaldte overlæge hos Statens Serum Institut, Robert Skov det danske mcr-1-fund. Men ikke fordi han anså det for en akut trussel, understreger han: ”Det er perspektiverne på længere sigt, der er bekymrende”, sagde Robert Skov. Som en af Danmarks fremmeste eksperter på området har han sæde i en ekspertgruppe under det europæiske lægemiddelagentur EMA, som netop har sendt et forslag til høring om at begrænse landbrugets anvendelse af colistin.
Men hvor befinder vi os egentlig på dommedags-skalaen?
I lande, hvor sundhedsvæsenets standard er lav, infektionshygiejnen sejler og antibiotika kan købes sammen med tyggegummi og smøger, ser det dystert ud.
I Danmark og Nordeuropa står det faktisk ikke så slemt til. ”Vi kan jo behandle alt hvad vi har mødt hidtil”, siger professor Thomas Benfield, leder af Infektionsmedicinsk afdeling på Hvidovre Hospital. Bemærkningen falder, da Ugeskriftet beder ham finde en case, som kan vise, hvordan man behandler en vanskelig, resistent infektion.
”Så skal jeg virkelig lægge hovedet i blød, for det sker altså yderst sjældent”, siger han.
Lidt bedre held har vi på Rigshospitalet, hvor overlæge på infektionsmedicinsk afdeling Jannik Helweg-Larsen nu og da møder resistente infektioner. Men det er ikke hverdag, og han ser heller ikke en umiddelbar fare for en bredere offentlighed.
MRSA – methicillinresistente stafylokokker - er den resistente bakterie, der forekommer hyppigst i Danmark, og som har stor bevågenhed. Men den er faktisk ikke det helt store problem, siger Jannik Helweg-Larsen.
”MRSA-infektioner kan vi sagtens behandle, da vi har flere antibiotika i baghånden”, siger Jannik Helweg Larsen
”Behandlingsmæssigt er resultatet nok lidt dårligere end for almindelige stafylokokker. Det skyldes dog ikke, at MRSA er mere virulente, men at midlerne mod dem ikke er helt så gode som mod almindelige stafylokokker – og måske også, at dem, der inficeres med dem i sygehusvæsenet, ofte er mere svækkede end dem, der får almindelige stafylokokker”.
Ud over MRSA møder Jannik Helweg-Larsen også resistente infektioner med Gram-negative Pseudomonas og Klebsiella.
”Resistens er ikke et kæmpe problem i Danmark, og vi har stadig colistin i baghånden. Men de Gram-negative bakterier, som vi især ser hos svækkede patienter, er et problem, for vi ser en stigende resistens. Det er ikke bekymrende endnu – men det har holdt sig nogenlunde konstant i en række år. Og med et bedre fokus på problemet håber jeg da, at det kan holdes der”, siger Jannik Helweg-Larsen.
”Vi er ikke på vej tilbage til en før-antibiotisk æra”, siger Robert Skov. ”Den viden og de støttefunktioner, vi har i dag, er så meget bedre nu, så vi er ikke på vej tilbage til 1930. Men vi vil se flere og flere enkeltpersoner, hvor vi står med en yderst ringe behandlingsmulighed”.
Heller ikke professor i klinisk mikrobiologi ved Rigshospitalet Niels Frimodt Møller mener, at vi nærmer os ”vejs ende” – i det mindste ikke i Danmark. ”Vi kan stadig behandle de fleste infektioner her i Danmark og Nordeuropa”, siger han.
”Vi er veludviklede og har god klinisk mikrobiologi, så vi kan finde et antibiotikum, der duer. Når vi får patienter ind, som har ligget i udlandet, og som kan være bærere af meget resistente bakterier, kan vi identificere og isolere dem”.
”Problemet er, at der hele tiden dukker nye resistensmekanismer op over for de antibiotika, vi har. Og de kommer i høj grad fra Fjernøsten og områder, hvor der ikke er styr på antibiotikapolitikken. Der, hvor man kan købe antibiotika henne på hjørnet, og hvor de ikke har ordentlig mikrobiologi og diagnostik”, siger Niels Frimodt Møller.
- Kan resistente bakterier brede sig fra disse områder, så vi i Danmark kan opleve, at f.eks. større operationer bliver alt for risikable?
”Det kan man frygte. Vi rejser rigtig meget, og det indebærer en høj risiko for at indføre resistente bakterier i f.eks. tarmen. Efterhånden opbygges der så en pool af resistensgener, der sidder på plasmider og kan overføres fra den ene til den anden bakterierace. Uanset, hvor meget, vi forsøger at holde styr på det hele, vil der på den måde hele tiden ske en stigning i resistensen”.
Ifølge Niels Frimodt Møller er det for tidligt at fremmane dommedagsscenarier.
”Men hvis vi ikke får styr på det, kan jeg da se i horisonten, at vi får svært ved at behandle nogle patienter”, siger Niels Frimodt Møller. Han kan endda forestille sig en dag, da større kirurgiske indgreb vil være forbundet med en lige så høj risiko som i 1930’erne:
”Infektioner er hovedrisikoen ved al kirurgi. Hvis man f.eks. ikke kan lægge et fremmedlegeme ind – en pacemaker eller en knæprotese – uden at der kommer infektion, tør man jo ikke gøre det. Transplantationer og enhver form for immunsuppression vil være så godt som umuligt”.
Niels Frimodt Møller er dog relativt optimistisk, både med hensyn til at finde nye antibiotika og når det gælder jagten på alternativer – f.eks. i form af probiotika og antistoffer, som der forskes intensivt i – for ikke at tale om gamle antibiotika som sulfonamider, der var det bedste våben i arsenalet, indtil antibiotika trængte det i baggrunden.
Han ser opmuntrende tegn på, at både regeringer, internationale organisationer og lægemiddelindustrien er begyndt at tage problemet meget alvorligt – ikke mindst, som det kom til udtryk i Davos-erklæringen i januar og i den såkaldte O’Neill-rapport, som den britiske regering har bestilt, og som netop er udkommet.
Robert Skov vil på ingen måde bagatellisere resistens-problemet. Men for samfundet – i hvert fald et moderne samfund med et velfungerende sundhedsvæsen – er dommedag ikke umiddelbart forestående:
”I vores del af verden har vi et så højt niveau af infektionshygiejne, at vi formentlig kan holde låg på problemet. Selv om vi indfører resistente bakterier til Danmark igen og igen, kan vi faktisk forhindre, at de vokser sig til et generelt folkesundhedsproblem”, siger Robert Skov.
”Her står vi i en langt bedre situation end lande som Kina og Indien. De har et potentielt folkesundhedsproblem af enorme dimensioner, fordi man har så voldsomme mængder af CRE (carpabenem-resistente enterobakterier)”.
”Skal man gøre noget globalt, ville det allervigtigste være at sikre adskillelse af drikkevand og spildevand, så hele klodens befolkning har adgang til rent drikkevand. Vi lever i en global landsby. Og de problemer, de har i Indien i dag, dem har vi i morgen”.
