DRG - sundhedsvæsenets betalingsystem

DRG - Diagnose Relaterede Grupper - er et system, der blev indført i midten af 1990'erne for at kunne foretage reelle sammenligninger mellem sygehusenes produktivitet under hensyntagen til, at sammensætningen af patienter på afdelinger og sygehuse er forskellige. Forskelle i sygdomsmønstre, køn og alder gør, at der er forskelle på, hvor mange ressourcer de lægger beslag på. Rapporten - Status for udvikling af DRG-metoden 2000-2001 - er i maj måned blevet publiceret fra Sundhedsministeriet.

I 1998 blev det besluttet at bruge DRG-systemet som et betalingssystem, når patienter som følge af frit sygehusvalg bevægede sig hen over amtsgrænserne. Fra år 2000 er betalingen for disse ydelser sket på grundlag af DRG-takster. Der arbejdes i øjeblikket på at udvikle et specifikt dansk DRG-system, kaldet DkDRG, der skal basere sig på dansk klinisk praksis. Det er målet, at taksterne til afregning af udenamtspatienter på basisniveau, der benytter sig af frit sygehusvalg, fra år 2002 skal være baseret på DkDRG-systemet.

Ressourcehomogene grupper

DRG-metoden systematiserer de forskellige sygdomstilfælde, der karakteriserer sygehusenes patienter. Patientgrupperne skal have et ensartet sygdoms- og behandlingsmønster, og de skal være ressourcehomogene - det vil sige, at patienterne i en gruppe nogenlunde skal koste det samme i behandling for sygehuset. Det giver mulighed for at skelne mellem, hvor meget de enkelte patientgrupper lægger beslag på budgettet, og giver dermed et billede af deres tyngde. Denne oplysning får bl.a. relevans, når der foretages sammenligninger mellem sygehusenes produktivitet og effektivitet med videre.

Foruden at grupperne i DRG-systemet skal være klinisk meningsfulde og have ressourcehomogenitet, er det også væsentligt, at metoden er overskuelig. Derfor må antallet af grupper ikke være for stort (Boks 1 ).

Indtil det kommende danske system foreligger, benyttes herhjemme det nordiske NordDRG, der opererer med 495 DRG-grupper. Sorteringen sker på baggrund af udskrivningsdata. Ved den første sortering, fordeles patienterne i 25 hoveddiagnosegrupper, Major Diagnostic Categories, de såkaldte MDC-grupper. De relaterer sig typisk til et større organsystem, fx kredsløbsorganer, men enkelte er alene sygdomsrelaterede, fx gruppen for infektionssygdomme.

Den videre kategorisering til de specifikke DRG-grupper afhænger af patientens køn, alder, bidiagnose/komplikationer, operationer/procedurer og udskrivningsstatus - ud fra den logik, at disse variable har afgørende indflydelse på de omkostninger, der er forbundet med behandlingen.

DRG-vægte og DRG-takster

Til hver DRG-gruppe er der knyttet en DRG-takst, der svarer til de omkostninger, der er forbundet med behandlingen af en patient i den pågældende DRG-gruppe. DRG-taksten beregnes ved hjælp af DRG-vægt og kroneværdien.

DRG-vægt er et udtryk for, hvor meget den enkelte DRG-gruppe belaster budgettet. Lette, billige udskrivninger som fx luftrørskatar tildeles relativt lave vægte, mens tunge grupper som fx levertransplantation tildeles høje vægte. En DRG-vægt udtrykker det relative ressourceforbrug for en udskrivning i DRG-gruppen i forhold til en gennemsnitlig udskrivning på landsplan. Den gennemsnitlige udskrivning på landsplan har en vægt på 1,00.

Beregning af DRG-vægte er baseret på de patientrelaterede omkostningsdatabaser, der har som formål at prissætte så mange patientrelaterede behandlingsydelser som muligt for dermed at give et realistisk billede af, hvor mange ressourcer den enkelte patient lægger beslag på.

Kroneprisen pr. DRG er de samlede omkostninger ved stationær somatisk sygehusbehandling på landsplan divideret med det samlede antal udskrivninger af somatiske heldøgnspatienter. Sundhedsministeret arbejder løbende på at gøre beskrivelsen af de omkostninger, der knytter sig til patientbehandling, så realistisk som muligt, og ministeriet forestår også beregningen af DRG-taksterne.

I beregningen af DRG-takster 2000 deltog tre sygehuse, hvori mod ti sygehuse deltog i omkostningsstudierne for DRG-takster 2001. Dette er planlagt til at stige til 19 deltagende sygehuse for taksterne i år 2002 - og endnu flere sygehuse er på vej ind i samarbejdet om fremtidige omkostningsberegninger.

Sundhedsministeriet deltager i et fortløbende samarbejde med amterne og H:S om tilretning af sygehusenes regnskaber, således at de udgifter, der kan relateres til behandlingen af somatiske heldøgnspatienter, og som derfor har relevans for DRG-analyserne, isoleres.

Flere faktorer påvirker udgifterne

Der ydes kompensation for patienter, der er indlagt væsentligt længere end den gennemsnitlige liggetid i den givne DRG-gruppe. De betegnes langliggere. Prisen herfor er fastsat ud fra den pris, primærkommunerne skal betale amtet, hvis en kommune ikke er i stand til at modtage en færdigbehandlet patient til pleje eller efterbehandling. I dag ydes det samme tilskud til alle langliggere uden hensyn til DRG-gruppe. Om dette skal fortsætte, eller om størrelsen af tilskuddet skal være afhængig af DRG-gruppen, er Sundhedsministeriet ved at undersøge (Boks 2 ).

Der pågår også en diskussion vedrørende kompensation for patienter med meget korte behandlingsophold. Som systemet er indrettet i dag, afregnes de såkaldte kortliggere til den fulde DRG-takst - også hvis de har været indlagt i væsentligt kortere tid end den gennemsnitlige liggetid i DRG-gruppen. Som systemet er i dag anses ressourceforbruget at være uafhængig af liggetiden.

Udgifter til forskning kan ofte ikke relateres direkte til den somatiske patientbehandling. I dag fratrækkes udgifter til forskning, når der udarbejdes omkostningsanalyser til brug for produktivitetsanalyser og data til den patientrelaterede omkostningsdatabase. Det er meningen, at fremtidige udgaver af statistikken »Forsknings- og udviklingsarbejde i sundhedssektoren« kan bruges som udgangspunkt for de korrektioner, der skal gennemføres forud for fastlæggelse af sygehusenes udgifter til somatisk patientbehandling.

Lands- og landsdelssygehusene har argumenteret for en kompensation for deres vagtbyrde. Men en analyse har vist, at det akutte indlæggelsesmønster ikke varierer nævneværdigt mellem forskellige typer af sygehuse, og derfor indgår der ingen korrektioner for vagtbyrde i DRG-systemet. Vedrørende korrektion for forskelle i uddannelsesaktiviteten er det foreløbig besluttet at afvente et planlagt løn- og beskæftigelsesregister, som gør det muligt detaljeret at analysere uddannelsesforpligtelsens betydning på de enkelte sygehuse.

Et studie fra Viborg Amt viser, at det er relevant at medregne plejetyngden ved beregning af plejeomkostni nger. Patienterne har brug for forskellig grad af pleje, hvilket påvirker omkostningerne. Sundhedsministeriet har indgået en aftale med Sygehus Fyn om et lignende studie, der skal måle plejetyngden og vurdere dennes betydning for plejeomkostningerne.

Forebyggelse kommer muligvis også med i de fremtidige DRG-takster, idet der i Regeringens Folkesundhedsprogram står, at »finansieringen af forebyggelse i sundhedsvæsenet skal ligestilles med finansiering af andre ydelser«. Det kræver, at de forebyggende aktiviteter i sygehusvæsenet synliggøres, at ydelserne kan dokumenteres, og at forebyggelsesaktiviteterne registreres systematisk og ens over hele landet.

Klinisk validering

Grupperingen af patienterne i DRG-grupper sker på baggrund af en let modificeret udgave af det nordiske DRG-system (NordDRG). Der arbejdes i øjeblikket hårdt på at udvikle en dansk grupperingsnøgle, således at DRG-grupperne tilpasses den kliniske praksis i Danmark. Siden 1998 har en række lægevidenskabelige selskaber lagt et stort arbejde i at vurdere og validere den anvendte gruppering. Ud af dette arbejde er der kommet en række forslag til ændringer af kriterier. Disse vil indgå i det nye DkDRG-system, og resultaterne af den kliniske validering vil ligge til grund for udarbejdelsen af DRG-takster for år 2002.

Indtil maj 2001 havde 23 specialer afsluttet deres validering. De omfatter knap 90 pct. af den samlede aktivitet på landsplan - målt ved antal udskrivninger.

Produktivitetsanalyser

Det er Sundhedsministeriets ønske løbende at udarbejde produktivitetsanalyser baseret på DRG-systemet. Ved økonomiaftalen mellem regeringen og amterne for amternes økonomi for år 2000, blev der aftalt forbedringer af service og kvalitet i behandlingen, svarende til 2 pct. af driftsudgifterne i sygehusvæsenet. Dette mål skal nås gennem omstruktureringer og bedre arbejdstilrettelæggelse. Amtsrådsforeningen og Sundhedsministeriet er enige om, at produktivitetsanalyser udarbejdet på baggrund af DRG-metoden er et af midlerne til at måle en sådan produktivitetsstigning på.

Produktivitetsanalyserne beregnes ved, at værdien af sygehusets produktion beregnes. Det gøres ved at klassificere patienterne efter deres tyngde ved hjælp af DRG-vægte. Et gennemsnit for hvor meget en patient trækker på ressourcerne, sættes i forhold til det gennemsnitlige ressourcetræk for patienter i hele landet. Herved fås et værdiindeks.

Sygehusenes omkostninger beregnes og dermed prisen på én gennemsnitlig udskrivelse. Denne pris sættes i forhold til den gennemsnitlige udskrivningspris i hele landet. Dette giver et omkostningsindeks.

Det relative omkostningsindeks er forholdet mellem omkostningsindekset og værdiindekset. Det angiver, om et sygehus bruger færre eller flere ressourcer til sin produktion, når der tages højde for, hvor ressourcekrævende patientsammensætningen er for sygehuset. DRG anvendes også i forbindelse med aktivitetsbestemt finansiering. Det er, når en afdeling belønnes for at yde en ekstra indsats (Boks 3 ).

Litteratur