Durapunktur og hovedpine hænger ikke uløseligt sammen

Postdurapunkturhovedpine (PDH) som komplikation i forbindelse med perforationer af dura har været kendt, siden fænomenet første gang blev beskrevet af August Bier i 1898. Stendell et al gennemgår i dette nummer af Ugeskrift for Læger på dækkende vis mekanismer, forebyggende tiltag og relevant behandling af PDH. Lidelsen relateres til data om danske neurologers viden om, holdning til og teknik ved udførelse af lumbalpunktur (LP) indsamlet ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse.

Patogenesen menes at være sivning af cerebrospinalvæske (CSV) gennem punkturen ud i epiduralrummet. Der er to fremherskende teorier om årsagen til smerterne. If. den ene drejer det sig om en reflektorisk vasodilatation i de meningeale vener som følge af et sænket intrakranielt tryk; den anden peger på træk på smertemedierende strukturer ved stillingsændringer.

Behandlingen omfatter forskellige tiltag, som der er stærkt varierende holdepunkter for. Disse omfatter væskebehandling, fast sengeleje, koffein, smertebehandling og anlæggelse af blood patch. Ved sidstnævnte placeres en autolog blodmængde på 12-20 ml i epiduralrummet via en epiduralnål på det indstikssted, hvor spinalanæstesien oprindelig blev anlagt, og det er den eneste evidensbaserede effektive behandling.

Inden for det anæstesiologiske område har der i en årrække været forskning og udvikling for at optimere teknikken ved durapunktur i forbindelse med anlæggelse af spinalanæstesi. Litteraturen peger på en række tiltag, der forhindrer, at PDH opstår, og som er i god overensstemmelse med patogenesen. Der er forsket i nålstørrelse og nålespidsens udformning, og man har udviklet atraumatiske nålespidser - pencil points. Ved anvendelse af nåle, der ikke er større end 22 G, og atraumatiske nålespidser opnås der betydelig reduktion i antallet af tilfælde med PDH [1-4].

Den faglige udvikling synes imidlertid at være foregået i to tempi, afhængigt af formålet. Inden for det anæstesiologiske område, hvor durapunkturer foretages med henblik på at anlægge en central, regional anæstesi med så få komplikationer som muligt, anvendes der meget tynde - ofte 27 G - nåle med pencil point .

I diagnostisk sammenhæng anvendes der fortsat tykkere nåle med skærende spids. Årsagerne hertil er formentlig mange, men Stendell et al fremhæver en række faktorer:

Lumpalpunkturer er indiceret for at stille en diagnose i mere eller mindre akutte situationer. Dette kan indebære, at CSV forventes at være blodtilblandet eller purulent, hvilket får operatøren til at vælge en tykkere nål. En tyndere nål vil under alle omstændigheder ændre på den hastighed, hvormed CSV løber igennem nålen, og man har i den forbindelse - arbitrært - defineret et flow på 2 ml/minut som værende acceptabelt. Stendell et al anviser atraumatiske 22 G-nåle, der leverer et fuldt acceptabelt flow og valid mulighed for trykmåling.

Det er vanskeligere at foretage LP med en tynd nål end med en tykkere, og måske fordi indgrebet ikke udføres ofte af den enkelte læge, er der en tilbøjelighed til at vælge en tykkere nål. Der er forskellige indikationer for at foretage en LP. Dette afspejler sig imidlertid kun delvist i neurologers holdning til at foretage et differentieret valg af nålestørrelse til indgrebet.

Der har igennem længere tid været flere muligheder for at optimere proceduren ved diagnostisk indikation for LP, hvad angår både valg af utensilier og kompetenceudvikling. Disse kvalitetsforbedringer er imidlertid ikke implementeret alle vegne i det danske sundhedsvæsen.

Klare forbedringer kan hurtigt opnås ved en differentieret tilgang til valg af nålestørrelse, således at nåle, der er større end 22 G, kun anvendes på mistanke om en væsentlig ændring i CSV-viskositet og en konsekvent anvendelse af pencil point -nåle. Forudsætningen for, at dette gennemføres i praksis, er naturligvis, at afdelingernes procedurebakker indeholder det relevante værktøj.

Målrettet kompetenceudvikling på dette område skal styrkes blandt læger, der arbejder inden for områder, hvor man foretager diagnostiske LP. Denne proces kan med fordel foregå i samarbejde med landets anæstesiafdelinger.

KORRESPONDANCE: Kim Garde , Neuroanæstesiologisk Klinik, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: kim.garde@rh.regionh.dk

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.

Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk