Elektrokonvulsiv behandling og patienten

Elektrokonvulsiv terapi (ECT) har været i brug ved behandling af svær psykiatrisk sygdom, især depression, siden 1938. ECT er al anden behandling overlegen, når det gælder om at opnå hurtig og sikker effekt hos depressive patienter i suicidalfare, med spise- og drikkevægring, og med psykotiske forestillinger. Hertil kommer veldokumenteret effekt ved svær mani, ved delirøse og katatone tilstande og hos skizofrene med affektiv symptomatologi eller stærk uro og angst [1]. ECT tåles af næsten alle, og kun frisk myokardieinfarkt og cerebrovaskulære katastrofer er kontraindikationer. Den væsentligste og næsten eneste bivirkning er forstyrrelse af hukommelsen, en ulempe som dog i langt de fleste tilfælde er reversibel og hos et flertal svinder helt inden for nogle få uger.

Med introduktion af effektive antidepressive farmaka, gives der selvsagt færre ECT-behandlinger mod depression i dag. En ud af fem patienter med depression responderer ikke på farmakoterapi, disse bør have ECT. Men trods denne behandlingsforms meget store effektivitet og skånsomhed er brugen af den stærkt varieret, således er det i flere europæiske lande kun få specialafdelinger der må give ECT, i flere delstater i USA er ECT ikke tilgængelig.

ECT har i mange år været dæmoniseret i massemedier, på film, teater og i fiktionslitteraturen, hvad der i høj grad har påvirket den offentlige mening. Som resultat har psykiatere i mange lande givet efter for pres fra flere sider, herunder også fra patientsammenslutninger, og undladt eller opgivet forsøg på at vende det negative image, der i årtier har klæbet til ECT.

Disse forbehold har ikke en videnskabelig, men derimod en politisk-ideologisk baggrund. De har dog ikke haft væsentlig indflydelse i Danmark, som det fremgår af en nyere undersøgelse [2].

Derfor er den undersøgelse af ECT-behandlede patienters vurdering, som Videbech & Honoré [3] fremlægger i dette nummer af Ugeskriftet, af betydelig interesse. I et anonymt spørgeskema vurderer 65% af 147 patienter, som i en etårig periode var behandlet med ECT på Psykiatrisk Hospital i Århus, en række væsentlige spørgsmål. 83% var tilfredse med behandlingseffekten, og en generel tilfredshed udtryktes af mere end 90% af de adspurgte. Ca. 75% ville foretrække ECT ved en ny depressiv episode.

30% af patienterne havde udtalte hukommelsesproblemer efter behandlingen, 20% meget få.

Undersøgelsen muliggør ikke konklusioner vedr. typen af hukommelsesforstyrrelser, ej heller varigheden.

Hukommelsesforstyrrelser ved ECT er overvejende af anterograd karakter, og en lang række kliniske og neuropsykologiske studier viser, at kun nogle få procent har lakunær retrograd amnesi. En nylig britisk gennemgang af studier vedr. patienttilfredshed finder, at 30% klager over vedvarende hukommelsesforstyrrelse efter ECT. Diskrepansen mellem egentlige undersøgelser af hukommelsesforstyrrelsernes natur og varighed og patienternes subjektive oplevelse kan have flere årsager. F.eks. vil nogle af patienterne have restdepression med kognitive forstyrrelser, og der kan være flere psykologiske grunde til glemsel. Disse forhold ville det være relevant at undersøge nærmere.

Som i tidligere interviewundersøgelser rapporteredes en gennemgående positiv indstilling hos ECT-behandlede [4]. Dette kan tilskrives flere forhold. For det første at man har behandlet tilstande, som kan forventes at bedres ved netop ECT, altså præcis diagnostik. For det andet at der på stedet er en veludviklet metodologi og rutine, og for det tredje at patienter og stab accepterer ECT som en naturlig del af de eksisterende behandlingstilbud. Der blev udtrykt ønske om højere grad af information.

Grundig information om ECT er af største vigtighed, ikke blot før behandling, men også i den ambulante opfølgning, hvor der hyppigt vil være behov for at drøfte forløb og varighed af bivirkninger. Dette almene princip i klinisk arbejde gælder ikke mindst ved ECT, hvor patienterne tit har indprentningssvækkelse, og mangelfuld forberedelse vil derfor senere opleves som ingen forberedelse.

Mhp. at optimere behandlingskvalitet i forbindelse med ECT har Dansk Psykiatrisk Selskab fra efteråret 2003 etableret to årlige kurser, som vil være obligatoriske for de behandlingsansvarlige overlæger og for vordende speciallæger i psykiatri.

ECT's bivirkninger må opvejes mod de betydelige behandlingsmæssige fordele. Svær depression kan være livstruende, og som det fremgår af en metaanalyse fra 2003 [5], er ECT her den mest effektive behandling. Ved ikke at iværksætte ECT ved alvorlig depression, vil patienten i bedste fald blive udsat for langvarig og unødvendig lidelse.