En ny virulent klon af Clostridium difficile er en udfordring for danske hospitaler

Så sent som i november 2007 satte Ugeskriftet fokus på hospitalsinfektioner og infektionshygiejne i Danmark med et temanummer. I det forløbne år er listen med aktuelle og alvorlige hospitalsinfektioner blevet længere. Først og fremmest drejer det sig om en foruroligende stigning i antallet af infektioner med Klebsiella pneumoniae og Escherichia coli, som producerer extended-spectrum β -lactamase (ESBL). Denne udvikling varslede Ugeskriftet allerede i 2006 [1, 2]. Der er ikke tvivl om, at fællesnævneren for dette og en række andre resistensproblemer er et stigende antibiotikaforbrug både på hospitaler og i det omgivende samfund [3].

Søes et al dokumenterer med en artikel i dette nummer, at en international klon af Clostridium difficile, der betegnes ribotype 027, har gjort sin entre herhjemme som årsag til antibiotika-associeret diarre. På baggrund af internationale rapporter er fundet ikke uventet. C. difficile ribotype 027 udmærker sig ved fluorokinolonresistens og har mutationer, som øger toksinproduktionen. Samtidig producerer ribotype 027 flere bakteriesporer end andre typer af C. difficile, hvilket spiller en stor rolle for spredningen.

Siden 2000 har C. difficile ribotype 027 været årsag til udbrud i både Canada og USA. Den epidemiologiske situation i Europa er sammenfattet i juni 2008, hvor i alt 16 lande rapporterede fund af ribotype 027, heraf ni lande med udbrud på en række hospitaler [4]. Opgørelsen placerer Danmark i gruppen af syv lande med udelukkende sporadiske tilfælde. De danske tilfælde er de samme, som nu beskrives nærmere af Søes et al. De blev kun opdaget, fordi Statens Serum Institut og de klinisk mikrobiologiske afdelinger i april 2006 etablerede en landsdækkende overvågning og typning af C. difficile- isolater.

Skønt den beskrevne patient havde et mildt forløb, viser litteraturen klart, at C. difficile ribotype 027 er associeret med øget dødelighed sammenlignet med andre ribotyper (odds-ratio for død 2,0; 95% konfidensinterval: 1,0-4,2). Behandling med bredspektrede antibiotika er en dokumenteret risikofaktor, og flere studier peger specielt på betydningen af fluoro-kinoloner, cefalosporiner og carbapenemer.

C. difficile- sporer fra en patient med diarre kan overleve i hospitalsmiljøet i månedsvis. Smitte sker hovedsagelig via direkte og indirekte kontakt. Dette stiller skærpede krav til håndhygiejne og rengøring [5]. Sporerne inaktiveres ikke af ætanol, men kan fjernes fra hænderne ved håndvask med almindelig sæbe. Optimal håndhygiejne over for patienter med C. difficile -infektion kræver, at der udføres håndvask forud for hånddesinfektion med ætanol. Barriereforanstaltninger, herunder brug af plastforklæder og handsker, er et væsentligt supplement. Rengøring af sengestuer og toiletter bør suppleres med desinfektionsmidler, der inaktiverer sporer (klorholdige produkter eller pereddikesyre). I situationer med ukontrolleret spredning (udbrud) af diarretilfælde, der er forårsaget af C. difficile, kan man med fordel anvende kohorteisolation.

Det aktuelle tilfælde afspejler ikke alene, at C. difficile ribotype 027 nu har global udbredelse, men sætter endnu en gang fokus på antibiotikaforbruget på danske hospitaler, som er i markant stigning med en forskydning mod netop de klasser, som selekterer mest for C. difficile. Som Søes et al nævner, udmærker C. difficile ribotype 027 sig ved resistens over for moxifloxacin, og derfor er det særdeles betænkeligt, at moxifloxacin anvendes i stigende omfang til empirisk behandling af pneumoni hos indlagte patienter.

Der er behov for en national indsats over for C. difficile ribotype 027 for at forebygge, at hospitaler herhjemme rammes i samme omfang som i andre europæiske lande. Den overvågning, som allerede er etableret, har vist sin værdi og kan formentlig intensiveres. Men hertil kommer forebyggelse - først og fremmest gennem en optimering af infektionshygiejnen og en hensigtsmæssig antibiotikapolitik [5].

Korrespondance: Henrik C. Schønheyder, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-9000 Aalborg. E-mail: hcs@rn.dk

Interessekonflikter: Brian Kristensen har modtaget støtte til forskning vedrørende Clostridium difficile fra Pfizer Danmark.