Endovaskulær terapi af øvre gastrointestinal blødning

Øvre gastrointestinal blødning er en hyppig årsag til akut indlæggelse på sygehus. De fleste patienter bløder fra et ulcus, og hyppigheden af ulcusblødning er ikke faldet, til trods for en forbedret forståelse af ulcussygdommens patofysiologi og en heraf afledt mere rationel behandling. Ulcusblødning er alvorlig med en mortalitet på godt 10% [1].

Den primære intervention er endoskopi, som både har et diagnostisk og et terapeutisk potentiale. Hos langt de fleste patienter kan den præcise diagnose stilles, og hos ca. 90% opnås der endoskopisk hæmostase. I tilfælde af reblødning (ca. 20%) er fornyet endoskopi mindst lige så god som kirurgisk behandling [2]. Danske tal har dog vist, at der kun kan opnås hæmostase hos ca. to tredjedele ved reskopien [1]. Der er således et klart forbedringspotentiale ved denne lidelse.

I dette nummer af Ugeskriftet beskriver Poul Erik Andersen endovaskulær behandling af akut øvre gastrointestinal blødning [3]. Arteriel embolisering er en minimalt invasiv procedure, som i flere serier har vist sig at være lovende. I Andersens artikel anføres det, at der kan opnås en høj grad af hæmostase, og at komplikationerne er få. Det påpeges dog også, at manglende akutberedskab er en limiterende faktor for metodens anvendelse.

Selv om endovaskulær behandling synes at være attraktiv, er der stadig en række uafklarede faktorer: For det første er det nødvendigt for at stille en sikker diagnose (i fravær af morfologiske forandringer), at der er igangværende blødning i størrelsesordenen 1-2 ml pr. time; et forhold der taler for endoskopi som førstevalgsprocedure på grund af den diagnostiske gevinst herved. For det andet, til trods for en teknisk succes på omkring 95% ved arteriel embolisering, har den kliniske succes varieret mellem 52% og 91% [4]. I en ny dansk opgørelse var den kliniske succesrate 65%, og overlevelsen var 75% [5].

Der er flere forklaringer på de varierende succesrater: Der er organisatoriske forskelle; på nogle centre dækker interventionsradiologien bredt (gastrointestinalblødning, rumperet aortaaneurisme m.m.), mens andre er organiseret i relation til de kliniske specialer. De publicerede patientmaterialer er oftest små og patientsammensætningen varierende. Eksempelvis indgik der i det danske studie [5] kun patienter, som mindst to gange var behandlet endoskopisk og/eller kirurgisk (flere end 30% var opereret for blødning). Hertil kommer en række teknisk uafklarede spørgsmål. Vi har derfor endnu ikke et reelt billede hverken af succes i form af blivende hæmostase og overlevelse eller af komplikationsrater i form af duodenal iskæmi og gastrisk nekrose. Selv om der er enighed om, at endoskopi er førstevalg, ved vi endnu ikke nok til at opstille et præcist indikationsområde.

Et større kendskab til disse forhold opnås kun ved konsekutive serier, og en egentlig sammenligning med andre procedurer må ske i et kontrolleret videnskabeligt design. Sådanne undersøgelser nødvendiggør i sig selv en metodetilgængelighed døgnet rundt alle ugens dage. Det Nationale Indikatorprojekt har vist, at det er vanskeligt at opnå en tilstrækkelig god organisation til at indfri endog evidensbaserede behandlingsmodaliteter [1]. Der er tale om et erkendt problem, og Sundhedsstyrelsen forestår for øjeblikket en bred gennemgang af akutområdet. Der er ingen tvivl om, at antallet af akutafdelinger vil blive reduceret. En af begrundelserne herfor er netop, at der er behov for etablering af et tilstrækkeligt beredskab på de centre, hvor man skal forestå akutbehandlingen.

Man kan kun opfordre til, at der til trods for de ovennævnte forbehold tages højde for behovet for et akutberedskab i interventionsradiologi. Det er helt overvejende sandsynligt, at man i kommende studier vil bekræfte metodens værdi, ikke kun inden for ulcusblødningen, men også ved traumer og andre akutte blødningstilstande.

Korrespondance: Peter Funch-Jensen, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling L, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: pfjen@as.aaa.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet