Er der økonomi i osteoporosebehandling?

Osteoporose er en hyppigt forekommende sygdom. Alene i Danmark opstår der ca. 10.000 nye hoftefrakturer og 9.000 underarmsfrakturer årligt. Hovedparten af disse brud kan tilskrives osteoporose. Epidemiologiske undersøgelser tyder desuden på, at ca. hver tredje kvinde vil opleve osteoporotiske frakturer i rygsøjlen efter overgangsalderen. På baggrund af ovennævnte tal kan det ikke undre, at sygdommen osteoporose medfører store samfundsøkonomiske omkostninger. Gennem den seneste halve snes år har det været muligt at forebygge frakturerne medikamentelt ved antiresorptiv behandling med bl.a. bisfosfonater, selektive østrogenreceptorblokerende midler (SERM), postmenopausal østrogenbehandling samt calcium og D-vitamin. Randomiserede, kliniske undersøgelser tyder på, at disse oftest langvarige behandlinger forebygger ca. halvdelen af knoglebruddene.

Christensen et al (1) har i dette nummer af Ugeskrift for Læger gennemført en undersøgelse af en række af de hidtil publicerede cost-effectiveness- og cost-utility-analyser vedrørende farmakologisk intervention ved osteoporose. Formålet med undersøgelsen har dels været kritisk at diskutere studiernes metodologi, dels at identificere patientgrupper, hvor omkostningerne ved profylakse står i et acceptabelt (økonomisk!) forhold til effekten. Forfatterne understreger, at der er en lang række metodemæssige problemer. De finder således, at de anvendte modeller er stærkt varierende såvel hvad angår interventionsgruppens sammensætning, som hvad angår de estimerede lægemiddelomkostninger, behandlingseffekter og effektmål. Kun meget få studier har vurderet den anvendte models følsomhed for variationer i lægemiddelpriser. Ingen studier har anvendt marginalomkostninger til belysning af økonomien ved at intensivere en profylaktisk indsats. De anvendte QUALY (kvalitetsjusterede leveår) har endelig været fastlagt ved skøn af eksperter og ikke ud fra empiriske studier. Andre oversigtsstudier har vist (2), at der pga. brede konfidensintervaller ikke kan dokumenteres signifikante forskelle i effekten (frakturreduktion) af de etablerede farmakologiske regimer. Omkostningseffektiviteten afhænger således mere af medicinomkostningerne end af den forebyggende effekt ved en given behandling. Hertil kommer at besparelserne ved frakturforebyggelse i vid udstrækning afhænger af regionale behandlings- og rehabiliteringsstrategier. Dette vanskeliggør i betydelig grad sammenligning mellem regioner og lande.

Hvad kan de økonomiske analyser så bruges til i dag? De kan bl.a. anvendes til at simulere, hvad ændrede medicinudgifter medfører i et givet scenario, samt til at vurdere, hvilke patientgrupper det bedst kan betale sig at intervenere over for med givne begrænsede ressourcer. Sådanne analyser viser at primær profylakse kun er omkostningseffektiv, hvis der anvendes billige interventionsformer (fx calcium og D-vitamin) i højrisikopopulationer (fx plejehjemsbeboere) eller farmaka med andre fordelagtige virkninger (fx hormoner) i populationer med andre gener end risiko for knogleskørhed (fx postmenopausale kvinder). Ved sekundær og tertiær profylakse bør der fokuseres på de patientgrupper, hvor der skal behandles færrest patienter for at forebygge et knoglebrud (dvs. det laveste number needed to treat). Dette vil typisk være ældre patienter, patienter med lav knoglemineraltæthed og patienter med tidligere knoglebrud. Disse overvejelser er i overenstemmelse med den foreliggende artikel (1), der fandt, at forebyggende behandling var omkostningseffektiv ved østrogenbehandling hos hysterektomerede kvinder med klimakterielle gener samt ved kombineret østrogen/gestagenbehandling hos kvinder med intakt uterus og lavt knoglemineralindhold eller med betydelige klimakterielle gener. Det har tidligere været anført, at hormonbehandling er mest omkostningseffektiv, hvis den initieres hos ældre kvinder over 70 år med stor frakturrisiko. En nylig metaanalyse har imidlertid vist, at østrogens frakturforebyggende virkning er størst de første ti år efter menopausen (3). Der er desuden sat spørgsmålstegn ved østrogens evne til at forbygge hjerte-kar-sygdomme som sekundær profylakse (4). Resultater af denne art kan på afgørende vis ændre de økonomiske analyser. Som sekundær profylakse er bisfosfonatbehandling fundet omkost-ningseffektiv hos 65-årige kvinder med lav knoglemineraltæthed (1).

De anførte, ganske betydelige metodemæssige problemer afspejler, at der i øjeblikket er for få valide data til, at man med sikkerhed ville kunne sammenligne costbenefit mellem de forskellige store folkesygdomme eller til at anbefale ændrede ressourcetildelinger alene på baggrund af sådanne analyser. Det skal samtidig understreges, at hovedparten af al medikamentel sygdomsforebyggelse og -behandling medfører udgifter. For disse midler køber man øget livslængde og større livskvalitet - det er sjældent man i tilgift sparer penge.