Er intravenøs albumin relevant i behandling af patienter med leversygdom?

Albumin optager en stor del af leverens syntesekapacitet og er et af organismens væsentligste proteinstoffer. Blandt albuminets vigtige funktioner er plasmaets kolloidosmotiske (onkotiske) tryk og dermed opretholdelse af væskebalancen mellem interstits og plasma, transport af en række vigtige hormoner og bioaktive stoffer, transport af metabolitter og frie fede syrer, aminosyrerbuffering mv. Opretholdelse af det cirkulerende volumen er en betingelse for kredsløbets funktion. Vigtigheden heraf erkendes bl.a. ved, at tilstande med akut hypovolæmi og hypervolæmi med lungeødem er omfattet af behandlingspligt i henhold til lægelovens § 7.

Behandling med albumin er i de senere år begrænset på grund af store udgifter, overvejelser omkring teoretisk risiko for overførelse af prionsygdomme og en nylig Cochrane-analyse, der har vist, at albumin kan øge mortaliteten hos kritisk syge patienter (uden leversygdom).

Behandling af kronisk leversygdom er et vanskeligt felt, der påkalder sig betydelig differentiering. Historisk er albuminbehandling væsentligst givet på tre indikationer: 1) substitution af plasmaonkotisk tryk ved ascitesbehandling, 2) profylakse af cirkulatorisk dysfunktion ved abdominal paracentese og spontan bakteriel peritonitis samt 3) ved funktionel nefropati (hepatorenalt syndrom).

Patienter med cirrose har lavt cirkulerende albumin. Da dets onkotiske effekt indgår i regulationen af interstitialrummets størrelse, var det naturligt at antage, at en elevation af plasmaets onkotiske tryk ved infusion af albumin ville kunne anvendes i behandlingen af ascites. Kliniske undersøgelser, såvel som nyere studier af albuminets transvaskulære og transperitoneale dynamik, har imidlertid vist, at dette sjældent er en farbar vej, og albumin kan ikke anses for at have en generel plads i denne behandling.

Som anført i artiklen af Schmidt & Ring-Larsen (1) er ascitesdannelse resultatet af forhøjet sinusoide- og portaltryk og en abnorm fordeling af det cirkulerende medium med reduktion i det effektive arterielle blodvolumen. Sidstnævnte er et fundamentalt element i udvikling af saltvandretention og aktivering af renin-angiotensin-aldosteron-systemet, det sympatiske nervesystem, forhøjet cirkulerende vasopressin og formentlig aktivering af endotelinsystemet (2). Ved paracentese med udtømning af ascitesvæsken (en behandling, der har vist sig effektiv i store kontrollerede, randomiserede undersøgelser) vil der være væsentlig risiko for yderligere displacering af det cirkulerende medium med tiltagende reduktion af det effektive arterielle blodvolumen, vasodilatation og yderligere aktivering af pressorsystemerne med udvikling af cirkulatorisk dysfunktion (post-paracentesis circulatory dysfunction) og nyresvigt (3). Indgift af albumin har vist sig effektivt til at forebygge dette i en række kontrollerede undersøgelser over for placebo. Endvidere er albumin i kontrollerede undersøgelser mindst lige så godt eller bedre end syntetiske plasmaekspandere. Ved spontan subakut peritonitis er overlevelsen signifikant længere ved antibiotika + albumin end ved antibiotika alene, og patofysiologiske undersøgelser tyder på, at mekanismen her er den samme. Der er således såvel patofysiologiske som kontrollerede, randomiserede, kliniske undersøgelser, der viser, at albumin er signifikant bedre end placebo og mindst lige så godt eller bedre end syntetiske plasmaekspandere. På de foreliggende nu betydelige undersøgelser må anvendelse af albumin til patienter med leversygdom på denne indikation anses for at være evidensbaseret. Det bør i denne sammenhæng ligeledes pointeres, at der ikke findes meddelelser om øget mortalitet ved anvendelse af albumin på denne indikation.

Ved behandling af hepatorenalt syndrom har albumin alene vist sig ikke at have effekt. Dette skyldes formentligt bl.a., at disse patienter har øget arteriel komplians. Ved anvendelse af albumin i kombination med en vasokonstriktor (ornipressin) er der i de senere år kommet meddelelser om mærkbar forbedring af den cirkulatoriske og renale funktion med fald i serum-kreatinin og i visse tilfælde overlevelse og senere levertransplantation med velbevaret nyrefunktion (4). Denne anvendelse af albuminbehandling må betegnes som lovende, men fortsat eksperimentel.

Albumin må således i dag på specifikke indikationer anses for at have en veletableret og evidensbaseret plads i behandlingen af patienter med leversygdom. Det forhold, at en i denne sammenhæng traditionel, ufokuseret Cochrane-analyse har vist noget andet hos en anden patientpopulation, kan ikke tillægges betydning, ud over at illustrere problemerne ved ukritisk ekstrapolation af denne form for analyse.

Litteratur