Evidensbaseret behandling af rygproblemer 2002

I en oversigtsartikel af Manniche et al (1) slås det fast, at for rygsmerter af under seks ugers varighed, er der:

1. stærk evidens for, at træning ikke har effekt, og

2. begrænset evidens for at McKenzie-øvelser kan føre til en begrænset symptomforbedring

Den første konstatering bygger på en metaanalyse publiceret i Spine 2000 (2), mens det andet udsagn tager udgangspunkt i de danske guidelines (MTV-rapport fra 1999) (3) og den svenske konsensusrapport fra 2000 (4).

Jeg vil knytte kommentarer til begge påstande:

Ad 1. Den seneste Cochrane -analyse fra 2001 (5) konkluderer, at øvelsesterapi ikke er mere effektiv end inaktiv behandling eller anden aktiv behandling over for lænderygsmerter af under 12 ugers varighed (stærk evidens). Råd-givning, der lægger vægt på forblive fysisk aktiv, afkorter symptomvarigheden og nedsætter risikoen for kronicitet. Man skal altså holde sig fysisk aktiv og ikke forvente at specifikke rygøvelser kan bedre yderligere. Det er her vigtigt at skelne mellem motion og fysisk aktivitet på den ene side og formaliseret fysisk træning under faglig vejledning. Det er muligt, at en afgrænsning af akutte rygsmerter til smerter af under seks ugers varighed er mere praktisk relevant i klinisk praksis, men dette kan ikke belyses på baggrund af den foreliggende metaanalyse.

Ad 2. I Cochrane-analysen findes der ikke belæg - heller ikke begrænset evidens, for, at McKenzie -øvelser har effekt, ej heller kortvarig, over for akutte rygsmerter, og der findes heller ikke belæg for det modsatte. Der er således ikke foretaget tilstrækkeligt valide undersøgelser, der kan belyse effekten af denne behandlingsform, hvilket direkte anføres i Cochrane-analysen. Vi mangler derfor fortsat en dokumentation for, at specifikke rygøvelser har en særlig gunstig effekt ved akutte rygsmerter. Den danske MTV-rapport og den svenske konsensusrapport er nationale fortolkninger og guidelines , der bygger på tidligere randomiserede kliniske undersøgelser og metaanalyser og udgør ikke i sig selv en sådan dokumentation.

For kroniske rygsmerter, dvs. smerter af mere end 12 ugers varighed, konkluderer Cochrane-analysen, at evidensen er mindre sikker sammenlignet med evidensen for akutte lænderygsmerter. Der er dog stærk evidens for, at øvelsesterapi er mere effektiv end behandling hos den praktiserende læge, og at øvelsesterapi og konventionel fysioterapi (»passiv« behandling) er lige effektive. Men vi ved fortsat ikke, om øvelser er bedre end ingen behandling, eller om specifikke typer af øvelser er mere effektive end andre.

Cochrane-analysen konkluderer: »Specifikke rygøvelser kan ikke anbefales til patienter med akutte eller kroniske lænde-ryg-smerter. Øvelser kan være nyttige i behandlingen af kroniske lænde-ryg-smerter, hvis øvelserne rettes mod en forbedring af det daglige funktionsniveau og tilbagevenden til arbejde.« (forfatters oversættelse).

Denne konklusion må betragtes som »the best evidence «.

Ud fra en klinisk indfaldsvinkel må det konkluderes, at det er vigtigt, at rygpatienten holder sig fysisk i aktivitet og i god form, både i almindelighed, men også for at undgå rygsmerter, og han/hun skal være tilbageholdende med at udføre gentagne specifikke øvelser for ryggen.

Hvad skal vi som læger stille op med denne viden?

Der er to perspektiver:

Vi kan, som foreslået i oversigtsartiklen af Manniche et al , søge at identificere diagnostiske undergrupper af patienter med akutte og vedvarende rygsmerter, og desuden bestemme den optimale sammensætning af træningsprogrammer for forskellige undergrupper af patienter og klarlægge den mest effektive dosis og varighed af et træningsforløb. Der har været mange forsøg på at klassificere rygpatienter på baggrund af symptombillede og klinik, men indtil videre har det ikke været muligt at opstille en klassifikation, der kan danne grundlag for en specifik behandling. Et af de nyere forslag til klassifikation er McKenzie -systemet.

En anden mulighed er at tage udgangspunkt i evidensen, som den foreligger: »bevægelse og aktivitet er godt, når man har rygsmerter, men specifikke øvelser har i bedste fald en meget begrænset effekt«. Vi må her ud fra søge at opdatere og systematisere vor viden om ryggens bevægelser, hvordan ryggens sammensatte strukturer, nerver, muskler, bindevæv, led og disci indbyrdes påvirker hinanden under stabilisering af ryggen i hvile og under bevægelser. Og hvilken sammenhæng der er mellem bevægelser og rygsmerter, og på denne baggrund målrettet anvende denne viden i vores rådgivning, der må baseres på en biomekanisk funktionsanalyse, hvor der ikke så meget isoleret sættes fokus på den medicinske diagnose »det syge væv« og på isolerede testresultater som på dysfunktionen af samvirkende vævsstrukturer.

De to perspektiver må ses som alternativer, der ikke udelukker hinanden. I begge perspektiver skal patientens aktive deltagelse være en forudsætning for opstilling af behandlingsplaner og vurdering af behandlingseffekten. Og vi skal lægge særlig vægt på den almene fysiske træning og aktivitet snarere end specifikke øvelsesprogrammer. En større national epidemiologisk undersøgelse af rygbesvær viser, at både fagpersoner og lægfolk deler den opfattelse, at rygbesvær skyldes manglende alsidig brug af kroppen (6). Mange har desuden selv fundet ud af at gøre en aktiv indsats for at forebygge ondt i ryggen (7). Befolkningens erfaring og viden om rygproblemer - som udtryk for den sunde fornuft, er således i god overensstemmelse med rationel klinik år 2002 og the best evidence , når det drejer sig om håndtering af rygproblemer.

SVAR