Evidensbaseret galdestensbehandling

Galdesten forekommer hyppigt i den danske befolkning. Det er estimeret, at ca. 450.000 danskere har galdestenssygdommen, og af disse er ca. en tredjedel opereret [1]. Galdestenssygdommen er en kronisk tilstand, som begynder - og ifølge adskillige autopsistudier ofte ender - som en asymptomatisk tilstand. Stenene dannes langt overvejende i galdeblæren. Med tiden kan galdestenene give anledning til smerter, som er ubehagelige, men ikke farlige. Der kan opstå komplikationer i form af akut kolecystitis, choledochussten (galdestenspankreatitis eller ikterus) eller fisteldannelse til nabo-organer. Komplikationer i forbindelse med galdesten opstår med en hyppighed på ca. 1% om året. Galdesten er således en forholdsvis fredelig tilstand.

Igennem de seneste 100 år har standardbehandling af ukomplicerede galdesten været fjernelse af galdeblære med sten. I 1970'erne og 1980'erne udvikledes der alternative behandlingsmetoder med fokus på opløsning af galdestenene, men grundet den store recidivhyppighed vandt metoderne aldrig rigtig indpas. Med introduktion af den laparoskopiske metode skete der en kraftig stigning i antallet af indgreb [1].

Der er national og international konsensus om, at patienter med asymptomatiske sten ikke skal tilbydes behandling [1, 2], men hvilke symptomer skal der til for at anbefale kolecystektomi? Dette emne berøres i flere af indlæggene i dette nummer af Ugeskriftet. Ifølge en dansk konsensusrapport [2] skal galdestenssmerter være invaliderende, før behandling tilbydes, og en systematisk litteraturgennemgang viser, at typiske galdestenssmerter er voldsomme, men samtidig sjældne [1]. I litteraturen ses desuden, at 6-41% har persisterende smerter efter en kolecystektomi, et fund som formentlig både dækker over forkert operationsindikation og de novo-smerter. Det er ikke lykkedes entydigt at karakterisere den gruppe patienter, som har gavn af kolecystektomi. Det er dog slået fast, at dyspeptiske gener alene ikke er indikation for kolecystektomi [1]. Indikationen for kolecystektomi er således blevet en af de største udfordringer i behandling af ukomplicerede galdesten i dag. På grund af den usikre indikation for behandling af ukomplicerede galdesten, diskuteres muligheden for watchful waiting . I et norsk studie [3] randomiseredes patienter med ukomplicerede symptomatiske galdesten til kirurgi eller watchful waiting . Der var ikke signifikant forskel på de to grupper, hvad angår livskvalitets- og smertescore, på trods af, at næsten halvdelen af de patienter, der var allokeret til watchful waiting , undgik operation efter en femårsperiode. Studiet er lille og bør følges op af flere randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT).

En alvorlig komplikation i forbindelse med kolecystektomi er læsion af galdevejene. Træning i simulatorer, tidlig konvertering af laparoskopisk kirurgi til åben kirurgi ved dårlig oversigt og en større grad af centralisering af behandlingen har været foreslået for at reducere disse komplikationer.

Skal der foretages rutinemæssig præ- eller peroperativ kol-angiografi ved kolecystektomi? Som det vises i dette nummer af Ugeskriftet, er diagnostikken blevet bedre med årene, men der skal være mistanke om choledochussten, indikeret af biokemiske analyser eller ultralydundersøgelse, før det anbefales at foretage en præ- eller peroperativ kolangiografi. Choledochussten fjernes enten ved endoskopisk retrograd kolangio-pankreatikografi (ERCP) eller peroperativt (åbent eller lapa-roskopisk). I randomiserede studier er der ikke fundet præference for nogen af behandlingerne, og det konkluderes, at der er brug for større velgennemførte RCT til belysning af området [1].

Længden af indlæggelse og rekonvalescens er et andet væsentligt aspekt, som behandles i dette nummer af Ugeskriftet. Ved gennemgang af en række patofysiologiske undersøgelser er det fundet, at man ikke bør være sygemeldt i mere end højst en uge efter en ukompliceret laparoskopisk kolecystektomi, hvilket står i kontrast til de 2-3 uger, som oplyses i litteraturen. Det vil være oplagt at afprøve forskellige anbefalinger vedrørende rekonvalescens i RCT. I dette nummer af Ugeskriftet vises det, at laparoskopisk kolecystektomi kan gennemføres som dagkirurgi for selekterede patientgrupper. En samlet opgørelse over alle kolecystektomier i et givet tidsrum ville give et mere retvisende billede af hospitalsforbruget.

Der er således fortsat en række spørgsmål, som skal besvares for at sikre en evidensbaseret behandling af patienter med galdesten. Med oprettelse af den landsdækkende kliniske kvalitetsdatabase, som beskrevet i dette nummer af Ugeskriftet, åbnes der for en unik mulighed for at benytte dette store patientmateriale til at foretage relevante RCT til yderligere at belyse indikationsområder og behandlingsteknikker. Databasen vil samtidig være et stærkt værktøj til at sikre, at den behandling, der er evidens for, også bliver fulgt.

Korrespondance: Torben Jørgensen , Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Amtssygehuset i Glo-strup, DK-2600 Glostrup.
E-mail: torjoe01@glostruphosp.kbhamt.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet