Evidensbaseret rygeafvænning - hvordan?

En af de mest meningsfulde interventioner i klinisk praksis er at få rygere til at kvitte tobakken. Mange års rygning forkorter den forventede levetid med ca. ti år. Rygeafvænning er blandt de mest omkostningseffektive medicinske interventioner med en omkostning på omkring 3.000-11.000 kr. pr. kvalitetsjusteret leveår, der vindes. Rygning spiller en væsentlig ætiologisk rolle for udviklingen af lungecancer, kronisk obstruktiv lungesygdom, myokardieinfarkt og andre kardiovaskulære sygdomme og forværrer endvidere en række sygdomme såsom hypertension og astma.

I dette nummer af Ugeskriftet gennemgås en række metoder og farmakologiske midler til rygeafvænning, der hovedsageligt er baseret på de velrenommerede og valide Cochrane-metaanalyser [1]. Det skal dog påpeges, at der også findes andre meget benyttede meta-analyser - bl.a. af Fiore et al i USA og fra National Institute for Clinical Excellence i Storbritannien [2, 3].

Rådgivning, støtte og opfølgning i kombination med farmaka er hovedingredienserne i rygeafvænning. De fleste kliniske retningslinjer anser nikotinerstatningsprodukter (NRT), vareniclin og bupropionSR som førstevalgspræpara-ter, som alle kan anvendes i ca. tre måneder. I Cochrane-metaanalyserne fandtes en odds-ratio for NRT versus placebo (108 studier) på 1,73 (95%-konfidensintereval (KI) 1,62-1,85) for 6-12 måneders rygeophør, for vareniclin versus placebo (fem studier) på 3,22 (95%-KI 2,43-4,27) og for bupropionSR versus placebo (16 studier) på 1,97 (95%-KI 1,67-2,34).

NRT anbefales oftest som førstevalg til alle, der ryger mindre end ti cigaretter dagligt (de to andre præparater er ikke afprøvet i denne gruppe). NRT anbefales ligeledes ofte til de rygere, der ikke har anvendt NRT før (dvs. mindre end en uge). Til rygere, der har anvendt NRT før, anvendes vareniclin, fordi det er det mest effektive, lettere at anvende end NRT, og endvidere er det mere effektivt end bupropionSR og har færre bivirkninger. Der er rapporteret om depression og selvmordsforsøg under anvendelsen af vareniclin, men om det skyldes vareniclin er uafklaret. Ca. 1/3 vil få forbigående lettere kvalme i de første uger. For langt de fleste er dette ikke den store gene. Til rygere med tidligere depression kan bupropionSR anvendes. Det kan også anvendes, hvis NRT eller vareniclin ikke har virket.

Hos storrygere med mange og svære abstinenser og tidligere mislykkede forsøg kan produkterne anvendes op til 6-12 måneder f.eks. som kombinationsbehandling med nikotinplaster og tyggegummi eller næsespray. Som andetvalg kan nortriptylin anvendes i doser på 50-75 mg, men sammenlignet med førstevalgspræparaterne giver det flere bivirkninger, mens clonidin sjældent anvendes pga. udtalte bivirkninger specielt sedation.

Rådgivning er den anden komponent i rygeafvænning. Lægetilrådet opfordring til rygestop per se øger ophørsraten med ca. 2%, mens der syntes at være en øget ophørsrate parallelt med øget intensitet af rådgivning med en optimal gevinst ved anvendelse af 4-8 konsultationer af ti minutters varighed. To vigtige komponenter i rådgivningen syntes at være praktiske råd og træning i problemløsning samt støtte og opmuntring.

Samlet viser disse metaanalyser, at rygeafvænning med rådgivning og farmaka er yderst omkostningseffektive. Et større problem er at få øget implementeringen af denne terapi, så alle rygere får et adækvat rygeafvænningstilbud overalt i sundhedsvæsenet. I USA har tilskud både til rådgivning og farmaka til rygeafvænning både øget anvendelsen af rygeafvænning og efterlevelsen af de kliniske retningslinjer. I Storbritannien er der oprettet en offentligt betalt rygeafvænningsklinik for hver 150.000 indbyggere, og der gives tilskud til de tre førstevalgspræparater. Herhjemme tilbydes rygeafvænning i nogle hospitalsambulatorier, hos de praktiserende læger, i sundhedscentre og i enkelte rygestopklinikker. Det er prisværdigt, at der er oprettet en national rygestopdatabase, hvor resultaterne af indsatsen kan følges. Det er på tide, at der gives tilskud til disse farmaka, og at der allokeres budgetter til øget implementering af rygeafvænningstilbud i alle relevante kliniske enheder.

Det er i dag muligt at få op mod 60-70% til at holde op med at ryge efter tre måneder, men efter 12 måneder er ophørsraten nede på 25-30%. Aktuelle fase II-forsøg med nikotinvacciner vil vise, om disse er en løsning til at nedbringe recidivraten [4].

Korrespondance: Philip Tønnesen, Lungemedicinsk Afdeling, Gentofte Hospital, DK-2900 Hellerup. E-mail: philipt@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Philip Tønnesen har deltaget/deltager i advisory boards, har fået honorarer for foredrag om rygeafvænning og deltager i lægemiddelafprøvninger af nye midler til rygestop for Pfizer, GSK, Novartis, SanofiAventis og McNeil.