Farmakogenetik - en ny behandlingsmulighed

Farmakogenetik er en relativt ny disciplin inden for sundhedsvidenskaben. Grundet de store sundheds- og samfundsmæssige samt kommercielle konsekvenser, som denne viden utvivlsomt får på længere sigt, er temanummeret dedikeret til introduktion af emnet.

Om end man fortsat diskuterer den præcise definition og afgrænsning af farmakogenetik og farmakogenomik [1], kan begge begreber (der oftest bruges synonymt) lidt løst beskrives som viden om genetiske forholds betydning for lægemidlers omsætning, effekt og sikkerhed. Med hensyn til den første del, genetiske forholds indflydelse på lægemidlers farmako-kinetik, er der efterhånden samlet en del viden, specielt med hensyn til forskellige genetiske varianter inden for lægemiddelmetabolismen [2]. For visse lægemidler har denne viden betydet, at man er blevet i stand til at identificere subgrupper af patienter med nedsat eller øget metabolisme af lægemidlet og dermed øget risiko for henholdsvis bivirkninger og manglende effekt af standarddosering. Med denne viden bliver en højere grad af individualisering af doser, der sikrer effekt uden væsentlig toksicitet, mulig.

Men mulighederne er ikke blot begrænset til dette felt [3]. Med hele den vidensmæssige og teknologiske revolution inden for molekylærbiologien og genetikken vil vi få større indsigt i de genetiske faktorer, der er af betydning for, om et givet lægemiddel har god eller dårlig effekt på det enkelte individ. Vi vil få mulighed for at udvikle nye lægemidler baseret på indsigt i genetiske faktorers betydning for sygdomsudvikling og respons på farmakologisk behandling. Der findes allerede eksempler på dette aspekt: Præparatet imatinib (Glivec), der er en selektiv og potent hæmmer af den (som følge af translokationen mellem protoonkogenet abl fra kromosom nr. 9 og den såkaldte bcr-region fra kromosom nr. 22 (Philadelphiakromosomet)) konstitutiv aktive tyrosinkinase, der medierer vækst og proliferation i den maligne celle ved de fleste tilfælde af kronisk myeloid leukæmi og ved nogle tilfælde af akut lymfoid leukæmi. Behandlingsprincippet har på sin vis revolutioneret behandlingen af disse alvorlige sygdomme [4]. Det kan diskuteres, hvornår denne viden rettelig skal betragtes som hørende under farmakogenetikken, og hvornår det drejer sig om en egentlig subklassifikation af sygdomme, der tidligere har været betragtet som en enkelt sygdomsenhed. Uanset hvorledes man vælger at klassificere den nye viden, vil den have stor indflydelse på fremtidens farmakologiske behandling.

Mulighederne inden for farmakogenetikken er således store, men udfordringerne er mindst lige så store. Dels er det som oftest ikke kun et, men et samspil af gener, der bestemmer et lægemiddels omsætning, effekt og toksicitet, dels er samspillet mellem miljømæssige faktorer og sygdomsudvikling/lægemidlers effekt ofte meget komplekst. At udrede alle disse faktorers betydning og at omsætte denne viden til nye lægemidler bliver en enorm udfordring for såvel lægemiddelindustrien som for de myndigheder, der skal godkende dem. De nuværende principper for industriel lægemiddeludvikling og godkendelse er i vid udstrækning baseret på den »one size fits all «-måde, som vi indtil nu har udviklet lægemidler på, herunder krav om testning af effekt og sikkerhed i store relativt inhomogene patientgrupper, hvilket er meget resursekrævende. En sådan udvikling er naturligvis kun rentabel, hvis man enten kan regne med at afsætte lægemidlet til forholdsvis store patientgrupper eller til en meget høj pris. Hvis visionerne om mere individualiseret lægemiddelbehandling, med bedre effekt og sikkerhed for den enkelte patient, skal blive til virkelighed uden ekstreme omkostninger, må såvel industri som myndigheder tilpasse udviklings- og kontrolprocessen, så man på en og samme tid fastholder sikkerheden for den enkelte patient og tager højde for, at man nu udvikler lægemidler til mindre, men mere homogene patientgrupper [5].

Endelig vil samfundet stå over for meget væsentlige prioriteringsopgaver med hensyn til, om en given gentest og det tilhørende lægemiddel skal indføres.

Det kan med rette indvendes, at samfundets og den farmaceutiske industris interesser ofte ikke er sammenfaldende på dette område. Men givet det faktum, at man i industrien (hvis man finder det kommercielt interessant) vil bevæge sig ind på dette område, og givet det faktum, at myndighedsgodkendelse ikke kan nægtes med henvisning til fællesskabets inter-esser, så er det sikkert, at »skræddersyet« medicin og tilhørende genetiske test også vil blive søgt markedsført i Danmark. Stillet over for en sådan tilgængelig behandling i frem-tiden bliver det en stor udfordring på samme tid at balancere individuelle patienthensyn og hensynet til samfundsøkonomien.

Korrespondance: Mark A. Ainsworth, Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling, Amtssygehuset i Herlev. E-mail: mark.ainsworth@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet