Rotter under sengene, to fødende kvinder i samme seng og et højt antal dødfødsler.
Det var ikke småting, der mødte Nanna Maaløe, da hun i 2014 indledte sit ph.d.-projekt på Mnazi Mmoja Hospital, Zanzibars hovedhospital. Hun mødte et presset personale, der oplevede store udskiftninger i gruppen og et højt arbejdspres med 3-6 fødende kvinder pr. fødselshjælper.
»Da vi indledte projektet i 2014, lå der hver morgen et eller flere døde børn svøbt i deres mødres tørklæder. Fødselshjælperne virkede traumatiserede af, hvad de gennemgik, og hvad de så«, fortæller Nanna Maaløe.
Siden 2014 har hun som en del af sin ph.d. samarbejdet med fødselshjælpere på Zanzibar om at udvikle kliniske retningslinjer, som de kan bruge på fødegangen, og som matcher de knappe ressourcer.
Hendes ph.d.-projekt mundede ud i en lommebog til sundhedspersonalet som PartoMa-guiden. Personalet bruger bogen undervejs i deres vagt og betegner den ifølge Nanna Maaløe som deres lille hjælper.
Den anden del af projektet var en træningsintervention med tilbagevendende seminarer til sundhedspersonalet på hospitalet. Interventionen er udviklet sammen med dem og peer-reviewed eksternt af eksperter.
Det tyder på, at lommebogen og træningsinterventionen tilsammen har nedbragt antallet af dødfødsler med 33 procent, og projektet er blevet så stor en succes, at det nu er udbredt til alle fødselshjælpere på Zanzibar med støtte fra Zanzibars sundhedsministerium og UNFPA.
Projektet har for nylig modtaget 12 millioner kroner af Danida til at lave yderligere implementeringsforskning, hvor PartoMa-guiden og den relaterede træning skal udbredes til fem kæmpehospitaler i Tanzanias hovedstad Dar es Salaam.
Lyt til podcasten Fødselslæge vender dyster statistik her:
Nanna Maaløe fortæller, hvordan kvinder råbte om hjælp fra sengene, men det var ikke altid, at nogen havde tid til at hjælpe.
»Det er svært og uacceptabelt at opleve kvinder, som ligger alene og føder på et hospital, fordi der ikke er nok personale til at hjælpe dem. Det er barskt at observere svært syge kvinder med svangerskabsforgiftning, hvis urinposer ligger på gulvet ved siden af katte, der skal holde rotterne væk. Det er ikke humant. Og det er traumatiserende for sundhedspersonalet på et sådant hospital at have en identitet som kliniker, men ikke at kunne løfte opgaven«, siger Nanna Maaløe.
Zanzibar er en lille ø, og der er ikke langt til sundhedsklinikker. Cirka 90 procent af kvinderne deltager i graviditetsundersøgelser. Men kun 50 procent vælger at føde på hospitalet, og en del af det skyldes formentlig, at de føler sig alene, glemt og bange på hospitalet, forklarer Nanna Maaløe.
På de fem hospitaler på fastlandet, som projektet nu skal udbredes til, føder mere end 65.000 kvinder årligt, hvilket er mere end Danmarks samlede fødselstal.
Det nye projekt udgår fra Afdeling for Global Sundhed på Københavns Universitet og ledes af Dan Meyrowitsch og Nanna Maaløe, der også arbejder på Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling på Hvidovre Hospital.
Nanna Maaløe beskriver Mnazi Mmoja Hospital som nedslidt og travlt.
»Der er aldrig ro og tid til at rydde op og gøre ordentligt rent. Der er høje lyde, lugte, råb, snakken og kvinder, der har veer. Det kan være svært at høre børnenes hjertelyd, fordi der er så meget larm«.
Mnazi Mmoja Hospital på Zanzibar er et klassisk storbyhospital i Tanzania. Fødegange som denne i Østafrika kaldes »mega maternity units«.
»Det er klassiske lavressourcehospitaler med enormt mange fødende kvinder og et stigende antal fødsler hvert år – men uden en tilsvarende stigning i personale. Det er hospitaler, hvor meget mangler, og hvor ressourcerne er få«.
Selvom fødeafdelingen flyttede til nye lokaler forrige år, er der stadig to fødende kvinder i hver seng. Når en kvinde skal presse barnet ud, bliver hun flyttet til en briks i et andet rum. Men omkring halvdelen af kvinderne når ikke dertil, og de føder derfor i sengene i det første rum foran alle de andre.
Der er ikke plads til at have sin mand, mor eller ven med, selvom både kvinderne og deres pårørende i Nanna Maaløes kvalitative interview siger, at de ønsker det. Studier har vist, at fødsler bliver længere og mere komplicerede, hvis de fødende kvinder ikke har nogen pårørende med. De pårørende ville også kunne fungere som hjælp og ambassadører for de fødende, så der er god grund til, at de skal med, siger hun.
Hver fødselshjælper, som inkluderer læger og sygeplejerske-jordemødre, tager sig af 3-6 fødende kvinder ad gangen. Der er ca. 12.000 fødsler årligt. Til sammenligning er der på Hvidovre Hospital, som er Danmarks største fødeafdeling, og hvor Nanna Maaløe også arbejder, omkring 7.000 fødsler om året.
Mange af fødselshjælperne er turnuslæger og nyuddannede sygeplejersker, som aldrig tidligere har arbejdet med fødende kvinder.
I Tanzania er risikoen for at dø under graviditet og fødsel en ud af 45 kvinder. I Danmark er den mindre end en ud af 10.000 kvinder.
»Når man er et sted, hvor livstidsrisikoen er en ud af 45 kvinder, er der en kæmpe angst blandt kvinder og familier for at dø ved fødslen – og for at miste sit barn, hvor risikoen jo er meget højere«, siger Nanna Maaløe.
»Vi ser i verdens fattigste lande et uacceptabelt problem med kvinder og børn, der dør eller får komplikationer til graviditet og fødsel. Næsten alle dem kunne vi undgå, hvis man fik basal korrekt behandling«, siger Nanna Maaløe.
På verdensplan er der årligt fem millioner dødfødsler og neonatale dødsfald i forbindelse med fødslen, og de er næsten alle i lavindkomstlande, siger Nanna Maaløe.
Det var voldsomt for den unge læge at stå der i 2014, da hun startede sin ph.d.
»Det var heftigt. Jeg havde været på andre landsbyhospitaler i Tanzania, men ingen som var lige så slemme som det på Zanzibar«.
Hun blev læge i 2011 og havde nogle års erfaring, blandt andet fra en introstilling i gynækologi og obstetrik.
Men det var alligevel overvældende at stå der på Zanzibar og selv have et lille barn med sig. Hendes datter var lige fyldt et år.
»At opleve sådan en fødegang var voldsomt. Men man vænner sig til det på en eller anden måde. Ikke at man accepterer det uacceptable, for det er virkelig uacceptabelt«.
I den situation ønskede Nanna Maaløe, at hun var ekspert i fødsler. Og alligevel kan det have fordele ikke at være så erfaren, fortæller hun.
»Jeg har vendt det til noget positivt at være så ung, fordi personalet ikke så mig som en seniorekspert i det hierarkiske system og måske derfor var mere åbne i forhold til at udvikle retningslinjerne sammen med mig«.
Resultaterne af Nanna Maaløes ph.d. blev offentliggjort i internationale tidsskrifter i 2017, og interventionsprojektet blev kaldt innovativt og banebrydende. Men i virkeligheden var det meget simpelt, siger Nanna Maaløe.
Lommebogen indeholder simple kliniske retningslinjer, men de ligger langt fra WHO’s guidelines, som egentlig er lavet til hospitaler som det på Zanzibar. Men de blev nødt til at ændre meget, før de lokale fødselshjælpere kunne bruge dem.
»At udvikle en lille lommebog og eftermiddagstræning sammen med brugerne, så det er realistisk med de ressourcer, der er, virker rimeligt gammeldags og ikke så innovativt – men i publiceret litteratur er det – desværre – ganske nyt, når fokus er fødselsbehandling i et lavindkomstland«, siger Nanna Maaløe.
Problemet er, at internationalt producerede kliniske retningslinjer, eksempelvis fra WHO, som er tiltænkt virkeligheden på hospitaler som det på Zanzibar, ofte er langt fra brugbare for sundhedspersonalet på belastede hospitaler, da de ikke repræsenterer virkeligheden, mener Nanna Maaløe.
En løsning kan være inddragelsen af fødselshjælpernes egne erfaringer, og det tyder på at have medvirket til projektets succes.
»Udvikling af kliniske retningslinjer sammen med personalet i lavressourcehospitaler er i publiceret litteratur ganske nyt, og det er højt på agendaen internationalt, at vi skal tættere på virkeligheden og konteksten under interventionsudvikling for at forstå klinikere, der står med hænderne i suppedasen, og kunne bidrage til at udvikle løsninger, de kan bruge«.
Det er nu fem år siden, at Nanna Maaløe indledte sit projekt på Zanzibar. Og det er ti år siden, at hun var i Tanzania for første gang i 2009.
Her oplevede hun til sin frustration og undren, at alt for mange børn på to landsbyhospitaler blev forløst ved kejsersnit, at brugen af vestimulerende drop var ude af kontrol, og at personalet nogle gange måtte presse barnets hoved tilbage igennem fødselsvejen for at foretage et kejsersnit, imens sugekopforløsning, som er et mere sikkert alternativ, ikke blev brugt.
Det var oplevelserne fra landsbyhospitalerne, der motiverede hende til sin ph.d. Hvordan det føles at se sit ph.d.-projekt vokse sig større, fortæller hun i Ugeskrift for Lægers podcast. Det er en lettelse for hende, ikke mindst nu at være et større forskningshold – omend også et stort ansvar, siger hun i podcasten, hvor hun også fortæller meget mere om sit projekt.
Hør podcasten på ugeskriftet.dk, på soundcloud, eller hvor du plejer at finde dine podcasts.
Fakta
