Forebyggende fodterapi for diabetespatienter i primærsektoren

I Danmark har man tidligt erkendt, at regelmæssigt besøg hos fodterapeut er af central betydning for forebyggelse af fodsår hos patienter med diabetes. Allerede i 1982 blev der indført tilskud på 60% efter lægehenvisning. I dette nummer af Ugeskrift for Læger gives der et indtryk af, hvad der foregår.

Baggrunden er, at mindst halvdelen af den diabetiske population har risikofaktorer for udvikling af fodsår. Den årlige incidens i diabetesbefolkningen er 2,2-5,9% [1] med en femårsrecidivfrekvens på 70%. Fodsår kan medføre tab af erhvervsevne og amputation. Patienter med diabetes udgør ca. 50% i benamputationsstatistikkerne i den vestlige verden og er således massivt overrepræsenteret. Fodsår er den mest omkostningskrævende komplikation til diabetes.

Det er veldokumenteret, at de bedste resultater af behandling af fodsår - målt ved amputationsraten - er opnået ved tværfaglig behandling i team, der består af en diabetolog, en specialtrænet sygeplejerske, en fodterapeut, en ortopæd- og en karkirurg samt en håndskomager og en bandagist bistået af relevante servicefag. [2, 3]. Denne organisationsform vinder for tiden udbredelse i form af amtslige diabetesfodteam eller mere omfattende i form af sårcentre og peger mod en frem- tidig forhåbentlig etablering af ekspertfunktion i klinisk sår-heling.

I primærsektoren spiller fodterapeuterne en vigtig rolle i profylakse mod fodsår. Der er for nylig indført tilskud også til årlig undersøgelse mhp. fodstatus for at afdække risikofaktorer vedrørende fodsår. Tilstedeværelse af risikofaktorer indebærer, at patienten skal gå regelmæssigt til fodterapeut resten af livet. Der ydes her er en kombination af løbende undervisning, kontrol af fodtøj, behandling af fejlstillinger, hud og negle samt observation og viderehenvisning ved optrækkende komplikationer. Det er dokumenteret, at et sådant program sparer amputationer, og at det i forbindelse med screening sparer penge for sundhedsvæsnet [4].

Behandling af fodsår er derimod en opgave, som bør varetages af et fodteam eller sårcenter, idet den ofte komplekse behandling forudsætter, at patomekanismen er klarlagt. Endvidere skal behandlingen iværksættes straks, da hyppig tilstedeværelse af infektion - oftest destruktiv - er vanskelig at diagnosticere for en behandler, som ikke er specialtrænet.

I artiklen af Larsen et al præsenteres en opgørelse fra 15 fodklinikker omfattende 1.802 patienter med risikofaktorer for fodsår fulgt fra 1 år til 31 år. 14% fik trods profylakse fodsår, men for 84% vedkommende helede de - formodentlig med hjælp fra sekundærsektoren. Vi mangler oplysninger om gennemsnitlig behandlingstid for at vurdere resultaterne, hvad angår effekten af profylaksen. Hvis vi anslår den gennemsnitlige behandlingstid (observationstid) til tre år ville vi kunne forvente 6-18% nyudviklede fodsår, såfremt det drejede sig om en blandet diabetespopulation, dvs. med og uden risikofaktorer. Her drejer det sig om en population udelukkende med risikofaktorer, og 14% må derfor anses for at være tilfredsstillende. Den årlige incidens af større amputation i en diabetespopulation anslås i litteraturen til 0,016-0,4%. Regner vi igen med tre års behandlingstid (observationstid) er 0,16% for en risikopopulation ligeledes tilfredsstillende. I denne grove beregning må man dog også regne med, at antallet af benamputationer kan være undervurderet grundet undersøgelsens art. Det er endvidere første gang, vi ser et tal for, hvor mange der har håndsyede sko (9%).

Ikke alle har forståelse for vigtigheden af fodterapeuternes arbejde. Der er stadig egne af landet, hvor der mangler politisk/administrativ/faglig vilje til at integrere fodterapeuter på rimelig måde i diabetesteam. Alligevel har fodterapeuterne meget at glæde sig over. Behovet for deres arbejde er detaljeret beskrevet i International Working Groups konsensusdo-kument: The diabetic foot [1], og værdien er dokumenteret [4, 5]. Flere og flere lande etablerer autoriseret uddannelse, og ved dette års 4. internationale symposium i Holland vedrørende diabetiske fodproblemer blev såvel ærespris som posterpris tildelt fodterapeuter.

Statsautoriserede fodterapeuter er de behandlere, som er bedst uddannet til at varetage profylakse mod fodsår i primærsektoren, og de bør være centrale medlemmer af ethvert sårteam, som behandler patienter med diabetes.

Korrespondance: Per E.Holstein , Sårhelingscentret i København, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV.

Interessekonflikter: Ingen angivet