Forpligtende samarbejde skaber resultater

Ti års erfaring med traditionelt kvali-tetsudviklingsarbejde og rationel farmakoterapi er fundamentet i det samar-bejdsprojekt, der er indledt i Roskilde Amt, og som mål har at standse den store vækst i udgifterne til medicin. Det skal gøres ved, at lægerne ordinerer den bedste og billigste medicin til patienterne, og at der gøres en konkret og samme indsats såvel i almen praksis som på sygehusene.

»Tidligere kom det økonomiske aspekt i anden række, men i dag har vi en ny epoke, hvor økonomien bliver prioriteret højt, når det terapeutisk er forsvarligt«, siger lægemiddelkonsulent i Roskilde Amt, cand.pharm. Kirsten Schæfer.

Samarbejdsaftale og konkrete redskaber

I oktober 2002 blev der indgået en samarbejdsaftale med de praktiserende læger i amtet om medicinordinationspraksis. Aftalens mål er, at lægen ved hjælp af konkrete værktøjer skal vælge det billigste analoge lægemiddel inden for fem lægemiddelgrupper: Gigtmid-ler, mavesårsmidler, antidepressiva, blodtrykssænkende og kolesterolsænkende midler.

Endvidere er målet, at lægen, hvor det er behandlingsmæssigt forsvarligt, altid ordinerer billigste synonyme lægemiddel ved at begrænse fravalget af substitution. Det vil give en forventet besparelse på 20-30 millioner kr. Endvi-dere har amtet indgået en driftsaftale med sygehusene, hvor hvert sygehus forpligter sig til at deltage i den fælles indsats for at nedbringe medicinudgifterne og at følge den samme handlingsplan som for primærsektor.

Roskilde Amts Sundhedsforvaltning udarbejder, i et samarbejde med Sygehusets Lægemiddelkomité, Den Centrale Lægemiddelkomité for almen praksis og Institut for Rationel Farmakoterapi, fælles anbefalinger for lægemiddelordinationer for primær og sekundær sektor. Endvidere føres der en kontrol med brugen af »ej S«, den totale ordination og ordinationen inden for de fem udvalgte lægemiddelgrupper. Oplysningerne bliver bearbejdet i forhold til yderniveau, køns- og aldersstandardiseret og sammenlignet med lægens kolleger i amtet.

»Inden for hvert område udarbejdes nogle meget håndfaste og konkrete anbefalinger af, hvilket præparat lægen skal bruge«, siger Kirsten Schæfer.

Hver tredje måned modtager lægerne ordinationsrapporter, hvoraf forbrug i Definerede DøgnDoser (DDD) og udgift fremgår for den samlede ordination samt inden for hver af de fem udvalgte lægemiddelområder. Endvidere får lægen en oversigt over sine egne ordinationer både målt i Definerede DøgnDoser og i sygesikringsudgifter. Forudsætningen for at dette er muligt er udviklingen af edb-systemet »bob« - bedst og billigst.

»Lægen vil af rapporten kunne se sit faktiske forbrug sammenlignet med amtsgennemsnittet, og hvor meget det afviger herfra både i Definerede DøgnDoser og i kroner. Rapporten indeholder også kurver over, hvor den enkelte læge befinder sig i forhold til sine kolleger. Lægen kan også se, hvor meget der kan spares, hvis lægen, for konkrete lægemidler, hver gang valgte det billigste analoge præparat«, siger Kirsten Schæfer.

Målet i sigte

Selvom projektet kun er midtvejs, taler resultaterne allerede deres tydelige sprog. Det er lykkedes at mindske udgiftsstigningen. Således er udgifterne til medicin kun steget med 5% i de første otte måneder af 2003. Desuden er der sket et fald i brugen af dyre analoger inden for udvalgte lægemiddelgrupper, og lægerne bruger i mindre grad deres ret til fravalg af substitution. Prisen pr. dosis inden for de fem udvalgte lægemiddelgrupper er også faldet. For gigtmidler med 4%, mavesårsmidler med 10%, antidepressiva med 19%, ACE-hæmmere med 2% og statiner med 31%.

Medicinaftalen kan læses i sin helhed på følgende adresse: www.ra.dk/sw776.asp
Behandling med mavesårsmedicin

Med udgangspunkt i anbefalinger fra Institut for Rationel Farmakoterapi har Sundhedsforvaltningen i Roskilde Amt i samarbejde med Sygehusets Lægemiddelkomité og den Centrale Lægemiddelkomité udarbejdet følgende lokale anbefalinger (1).

Indikation

Behandling af ulcussygdom. Forebyggelse og behandling af reflukssygdom.

Gastroskopi

Patienter med symptomer på ulcussygdom eller reflukssygdom og samtidig »alarmsymptomer« og/eller alder over 45 år bør gastroskoperes.

Behandling af ulcussygdom

Ulcussygdom ved Helicobacterinfektion

Eradikation med 7 dages kombinationsbehandling (tripelkur). Ingen efterbehandling med ulcusmiddel.

Ulcussygdom ved behandling med NSAID

NSAID-behandling seponeres. Der behandles med ulcusmiddel i 4 uger.

Ulcussygdom og fortsat behov for NSAID

NSAID kombineres med syrepumpehæmmer (PPI).

Ved anvendelse af COX-2-hæmmere er der stadig en absolut risiko for udvikling af ulcus og ulcuskomplikationer.

Behandling af reflukssygdom
Refluksøsofagit

Behandling med syrepumpehæmmer er mest effektiv. Der kan evt. startes med dobbelt dosis til symptomfrihed, hvorefter der nedtrappes til mindste dosis, der kontrollerer symptomerne. Et alternativ til langtidsbehandling er p.n. behandling.

Refluksgener

Ved mistanke om refluksbetingede gener kan gives protonpumpehæmmer i 2 uger. Ved evt. recidiv bør patienten gastroskoperes.

NB. Ved ophør med syrehæmmende behandling kan ses symptomer som følge af reflektorisk hypersekretion (rebound-effekt).

Behandling af non-ulcus-dyspepsi

Der er ikke evidens for at ulcusmidler er effektive ved non-ulcus- dyspepsi.

Anbefaling

• Ulcus ved Helicobacter: Helicobacter eradikation (tripelkur)(2). Syrehæmmende behandling ikke nødvendig efterfølgende

• Ulcus ved NSAID: Seponer NSAID. Billigste H2-blokker eller PPI(3) i 4 uger (p.t. Ranitidin »Alpharma« 300 mg 2, Lanzo 15 mg 1) Undgå »ej S« ved H2-blokker, så fås billigste synonympræparat automatisk

• Ophelet ulcus og fortsat behov for NSAID: NSAID kombineres med billigste PPI (p.t. Lanzo 15 mg 1)

• Refluksøsofagit: Billigste PPI i 4-8 uger (p.t. Lanzo 30 mg 1 eller Pantoloc 40 mg 1) Ved hyppige recidiver langtidsbehandles med mindste effektive dosis. Alternativ er p.n. behandling

• Refluksgener: Billigste PPI i 2 uger (p.t. Lanzo 15 mg 1 eller Pantoloc 20 mg 1). Ved recidiv gastroskopi

• Obs. Syrepumpehæmmere (PPI) koster mere end ti gange så meget som de billigste ranitidin-præparater, og bør derfor ikke anvendes i tilfælde, hvor en H2-blokker er en effektiv behandling.

Udarbejdet december 2002

Noter

1. Der er tale om en standardvejledning, som må fraviges når særlige pati entforhold kræver det.
2. 7 dages kombinationsbehandling: PPI (standarddosis) 2 + amoxicillin 1.000 mg 2 + metronidazol 500 mg 2 (claritromycin 500 mg 2 ved allergi/resistens).
3. Ved behov for standarddoser er der ikke klinisk relevante forskelle på de markedsførte PPI-præparater.