Fremtidig endokrin behandling af cancer mammae

Den endokrine behandling er den første målrettede og mest succesfulde medicinske behandling af brystkræft og har ændret forløbet af sygdommen hos tusindvis af patienter. Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG) har haft en aktiv rolle inden for forskning og udvikling, og mere end 4.000 danske patienter har deltaget i forsøg med tamoxifen, og ca. 1.500 har deltaget i forsøg med tamoxifen over for aromatasehæmmere (AI). I dette nummer af Ugeskriftet gennemgår Tuxen et al de resultater, der er allerede er opnået, og igangværende forsøg giver håb om yderligere forbedringer.

AI alene eller sekventielt efter 2-3 års tamoxifenbehandling er nu standard som adjuverende endokrin behandling til postmenopausale patienter med hormonfølsom brystkræft [1]. Skift fra tamoxifen til en AI medfører en relativ reduktion af risikoen for recidiv på 26-58%, og dette skal ses i konteksten af Oxford-metaanalysen, som viser en risikoreduktion på 41% ved fem års behandling med tamoxifen. Den absolutte reduktion i risikoen for recidiv var i de gennemførte forsøg ca. 3% ved skift til AI, hvilket ikke alene afspejler den korte opfølgning, men også tyder på, at de deltagende patienter generelt havde en god prognose. Flere spørgsmål er dog endnu uafklarede, herunder den optimale varighed af AI, om AI bør gives alene eller sekventielt med tamoxifen, og om der er forskel på effekt og toksicitet af de tre AI.

Tamoxifen såvel som AI har relativt få bivirkninger og i særdeleshed få alvorlige bivirkninger. Tamoxifen bindes kompetitivt til østrogenreceptoren, hvilket i mammavæv fører til en antiøstrogenvirkning, men også til en østrogenvirkning i f.eks. knoglerne. Hos postmenopausale kvinder hæmmer AI syntesen af østrogener universelt, og knogletab er en betydningsfuld bivirkning ved behandling med AI, hvilket belyses via igangværende forsøg. Derimod er risikoen for tamoxifens østrogene bivirkninger inklusive endometriecancer, cerebrovaskulær insult og lungeemboli sjældnere ved behandling med AI [2]. AI bør ikke anvendes af præmenopausale kvinder, da de via gonadotropinerne fører til en øget produktion af androgener og aromatase.

En sikker identifikation af målet for den endokrine behandling er en grundlæggende nødvendighed og bør føre til en fortsat udvikling og standardisering af prædiktive test. Hvis hormonreceptorstatus enten ikke bestemmes, eller hvis den anvendte test ikke er standardiseret, kan patienterne blive udsat for en virkningsløs behandling og fratages måske mu-ligheden for andre behandlinger. Immunhistokemisk (IHC) bestemmelse af østrogen- og progesteronreceptorstatus har erstattet de ligandbindende assays og har en række fordele. I Danmark har DBCG's patologiudvalg gennemført en standardisering af IHC. Internationalt anvendes der dog stadig forskellige laboratorieprotokoller, antistoffer og scoringssystemer. Nye teknikker og markører er under udvikling og kan forhåbentlig føre til en endnu bedre udvælgelse af patienter med hormonfølsom brystkræft.

Hos patienter med store tumorer kan der være fordele ved at påbegynde den endokrine terapi før den definitive operation, idet et tumorsvind kan føre til mere skånsom kirurgi, og progression kan føre til seponering og tilbud om f.eks. kemoterapi [3]. Præoperativ behandling med AI kan forhåbentlig i løbet af få år blive en del af den kliniske praksis. Trastuzumab er et monoklonalt antistof rettet mod overfladereceptoren human epidermal receptor 2 (HER2). Givet i tilslutning til kemoterapi reducerer trastuzumab risikoen for recidiv med ca. 50% hos patienter med HER2-positive tumorer. Hvorvidt AI med fordel kan kombineres med trastuzumab eller andre målrettede biologiske behandlinger, vil forhåbentlig blive belyst i kommende forsøg.

Efter 30 års brug er endokrin terapi fortsat en hjørnesten i behandlingen af brystkræft og er under stadig udvikling. Udnyttelse af den hastigt voksende molekylærbiologiske viden stiller nye krav til det tværfaglige samarbejde, og via DBCG er vi godt rustet på dette område.

Korrespondance: Bent Ejlertsen, Onkologisk Klinik 5073, Finsencentret, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: bent.ejlertsen@rh.hosp.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet