Gentagne leverresektioner for kolorektale metastaser

Leveren er et unikt organ, som evolutionen har udstyret med en stor regenerationskapacitet. I dyreeksperimentelle studier har man reseceret leveren op til ni gange, uden at regenerationskapaciteten er blevet kompromitteret. Dette fænomen er det biologiske grundlag for gentagne leverresektioner.

Den optimale kurative mulighed for patienter med kolorektale levermetastaser er resektion. Imidlertid får op til 70% af de leverresecerede patienter recidiv. Hos 30% er recidivet begrænset til leveren, hvilket er det kliniske grundlag for og rationalet bag gentagne leverresektioner. P.t. findes der to absolutte kontraindikationer og en relativ kontraindikation mod kirurgi for kolorektale levermetastaser. Metastaserne skal reseceres mikroskopisk radikalt, og der skal efterlades mindst 25% fungerende levervæv, for at leverinsufficiens kan undgås. Tilstedeværelsen af ekstrahepatisk sygdom er ikke længere en absolut kontraindikation.

Rolff et al påviste i artiklen i dette nummer af Ugeskrift for Læger [1] i et begrænset og selekteret materiale, at leverresektion nummer to for recidiv af kolorektale levermetastaser ikke medførte flere komplikationer end resektion nummer et. Endvidere påviste forfatterne, at overlevelsen hos de patienter, der havde fået foretaget leverresektion nummer to, var sammenlignelig med overlevelsen hos patienter, der kun havde fået foretaget en enkelt resektion. Resultaterne, som Rolff et al præsenterer, er sammenlignelige med resultaterne i flere internationale studier. I et retrospektivt multicenterstudie af de Jong et al [2], hvor man analyserede 246 patienter, som fik foretaget i alt 301 gentagne leverresektioner (46 patienter fik foretaget tre, og ni patienter fik foretaget fire), fandt man heller ingen forskel i morbiditet og mortalitet.

Endnu er der hverken i danske eller internationale studier redegjort for selektionen til leverresektion nummer to, eller for hvor mange patienter der fik foretaget en eksplorativ laparotomi og blev fundet ikkeresektable. Et andet væsentligt problem i de studier, som omhandler gentagne leverresektioner, er inklusionsperioderne, som strækker sig over mange år. Dette problem løste Rolff et al [1] ved at matche de patienter, som havde fået foretaget leverresektion nummer to, med den første efterfølgende patient, der fik foretaget resektion nummer et.

Gentagen leverresektion er en vigtig behandlingsmulighed ved kolorektale metastaser og bør overvejes hos alle patienter, hvor recidiv er begrænset til leveren. Vi vil i fremtiden utvivlsomt se et øget antal patienter, som får foretaget mere end en leverresektion. Denne tendens vil givetvis forstærkes yderligere af den positive udvikling, som de kemoterapeutiske muligheder over for netop denne sygdom har undergået i de seneste 15 år. Hos mange patienter, som efter resektion har fået et recidiv begrænset til leveren, og som ikke umiddelbart er kandidater til gentagen resektion, vil tumorbyrden kunne reduceres med henblik på senere kurativt intenderet behandling. En anden sandsynlig om end mere langsigtet konsekvens af de forbedrede kemoterapeutiske muligheder kunne være en betydende overlevelses- og behandlingsgevinst ved leverresektioner, som reducerer tumorbyrden uden at være mikro- eller makroskopisk radikale. Bliver dette en realitet, vil der kun være en enkelt absolut kontraindikation mod leverkirurgi for kolorektale levermetastaser tilbage, nemlig at der skal efterlades mindst 25% fungerende levervæv.

Korrespondance: Frank Viborg Mortensen , Kirugisk Afdeling L, Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C. E-mail: franmort@rm.dk

Interessekonflikter: ingen