Geriatrisk rehabiliteringspotentiale - hvem har det?

Målrettet visitation - engelsk targeting - har været et nøglebegreb i geriatrien, siden de gunstige resultater af den første randomiserede, klinisk kontrollerede undersøgelse vedrørende effekten af geriatri skulle tolkes i 1983 [1] Som det fremgår af Holm & Frølunds oversigtsartikel i dette nummer af Ugeskrift for Læger [2] er der to faser i den målrettede indsats: 1) screening af alle ældre patienter og 2) selektion af den undergruppe, der har geriatrisk rehabiliteringspotentiale.

Geriaternes opgave er naturligvis herudover at lave en handlingsplan til løsning af de øvrige gamle patienters geriatriske problemer.

Screening forudsætter, at langt flere patienter henvises til geriatrisk tilsyn, end det er muligt at overflytte til geriatrisk rehabilitering. Screeningskriterierne er desværre dunkle for de læger, der er ansat på de afdelinger, hvor man skal få øje på de potentielt geriatriske patienter. Men hvad er en mulig geriatrisk patient? Geriatrien defineres ikke ved et organ, men ved funktionsevnen.

I 1972, da det geriatriske speciale blev oprettet, var geriaterne »portvagt« for plejehjem og tilså, evt. ambulant, alle »plejehjemstruede« gamle patienter. Nu er geriaterne rykket ind i de akutte modtageafsnit, hvor de skal bidrage til at udarbejde handlingsplaner for »særligt udsatte ældre«. Det er »ældre patienter, der er i risiko for at få et kompliceret indlæggelsesforløb pga. multipatologi, polyfarmaci og funktionsbegrænsninger (kombinationer af gang-, balance- og hukommelsesbesvær, angst og depression).«

Problem: Hvis reservelæger/praktiserende læger ikke ved, hvilke problemer geriatri kan løse for deres patienter, henviser lægerne patienterne til geriatrisk tilsyn ud fra egne »fordomme« (geriaterne ordner vist noget med plejehjem eller hjemmepleje, patienten får i.v. væske, det kan de nok ikke klare ...). Lægerne registrerer almindeligvis ikke problemer vedrørende immobilitet, inkontinens osv. Løsningen må være, at man på geriatriske afdelinger prioriterer den udadgående tilsynsfunktion og derigennem informerer om, hvilke patientgrupper man kan modtage, og hvilke løsninger der i praksis er gennemførlige vedrørende de øvrige geriatriske problemer.

Selektion. Blandt patienter over 65 år karakteriseres de mulige geriatriske patienter ved: 1) multipatologi (med akut opblussen af en af flere kroniske sygdomme), 2) funktionstab og 3) sociale problemer.

Selektion betyder, at nogle patienter ikke tilbydes geriatrisk rehabilitering. Som anført af Holm & Frølund [2] er det:
1) syge uden synderligt funktionstab, hvor sygdommene med fordel kan behandles af specialisterne på stamafdelingen,
2) patienter med så svære funktionstab, at man ikke skønner, de har »rehabiliteringspotentiale«, og 3) patienter med isolerede sociale problemer, som kan løses i primærsektoren.

Denne selektion er det nok kun de geriatriske specialister selv, der kan foretage. Hvordan det kan gøres, er der skrevet tykke geriatriske lærebøger om. Grunden er, at det kræver årelang erfaring med geriatrisk rehabilitering at vide, hvilke patienter der har »rehabiliteringspotentiale«. Et holdepunkt har været sandsynlighed for færdighedsforbedring ved fysisk træning. Ved fysisk træning er der en S-formet sammenhæng mellem styrkeforbedring og færdighedsforbedring, så de tungeste trænes uden synderlig effekt på plejebehovet, mens midtergruppen bliver selvhjulpne på ret kort tid - og derefter opretholder færdighedsniveauet ved fortsat egenomsorg. Rubinstein [1] selekterede mellemgruppen efter ret strenge kriterier (kun 8% af alle de medicinske patienter), og samtidig inddrog han viden om andre funktionstab, sygdomsprognose, sociale forhold osv.

En række danske geriatere har udvalgt en bredere mellemgruppe (ca. 15% af de medicinske patienter over 65 år) og beskrevet udfaldet (f.eks. kom ca. 10% på plejehjem, mens langt størstedelen blev udskrevet til eget hjem).

Nu ser det ud til, at man også kan løfte de svageste patienter over i gruppen, der kan bedres (90+-årige, sengeliggende). Forudsætningen er længere tid og flere individuelt rettede ressourcer.

Den opgave at rehabilitere alle de »tungeste« patienter kan vi ikke løfte på de geriatriske afdelinger. Skal de tungeste patienter have en chance for bedring, må det blive gennem træning i daglige aktiviteter på et plejehjem.

Geriaterne har pligt til at rådgive de 60%, der ikke tilbydes overflytning. Det akutte plejebehov kan ofte klares i primærsektoren. Træningen kan også foregå i primærsektoren, når planen er lagt. Men i princippet må ingen gamle patienter »vendes i modtagelsen« uden en ambulant udrednings- og træningsplan. Nogle patienter skal helst udredes i geriatrisk regi (f.eks. faldudredning, demensudredning, inkontinensudredning og malnutritionsintervention).

Tendensen i geriatrien har derfor været nedlæggelse af sengepladser og øgning af den ambulante kapacitet. De geriatriske svingdøre vil i de næste år sandsynligvis komme i endnu hurtigere omdrejninger.