Graviditet efter salpingektomi og sterilisation

I dette nummer af Ugeskrift for Læger publiceres en kasuistik om spontan intrauterin graviditet hos en kvinde, der tidligere havde fået foretaget bilateral salpingektomi på grund af ek-strauterine graviditeter.

Bilateral salpingektomi betragtes sædvanligvis som en absolut hindring for opnåelse af spontan intrauterin graviditet, men der foreligger nu tre kasuistiske meddelelser om intrauterin graviditet trods bilateral salpingektomi. I litteraturen er der beskrevet fire tilfælde af heterotop graviditet efter in vitro-fertilisering (IVF)-behandling efter tidligere bilateral salpingektomi [1], og herudover er der rapporteret om flere tilfælde af ekstrauterin graviditet efter bilateral salpingektomi hos både spontant gravide og IVF-behandlede kvinder [2]. I de tilfælde, der er rapporet om, er der foretaget salping-ektomi ved laparoskopi eller ved laparotomi på grund af lukkede salpinges, i fertilitetsfremmende øjemed, pga. ekstrauterin graviditet eller ved fjernelse af hydrosalpinx pga. smerter. Ved de laparoskopiske indgreb er der anvendt elkoagulation, mens salpinges ved de åbne procedurer er blevet ligeret.

Sterilisation med lukning og/eller afbrydelse af tuba betragtes som en meget sikker antikonceptionsmetode. I de senere år har antallet af danske kvinder, der er blevet steriliseret, ligget på omkring 5.000 pr. år.

I et amerikansk studie fra 1996 fandt man blandt 10.886 steriliserede kvinder en graviditetsrisiko på 18,5 pr. 1.000 over ti år for alle anvendte sterilisationsmetoder [3]. I Danmark steriliseres de fleste kvinder ved brug af Filshies clips, og her findes en graviditetsrate på 2-3 pr. 1.000 steriliserede kvinder i løbet af to år. Graviditeter efter sterilisation er hyppigst ekstrauterine, og i disse tilfælde forekommer der hyppigere ruptur end ved ekstrauterine graviditeter hos en ikkesteriliseret gruppe.

Forekomst af intrauterin graviditet efter bilateral salping-ektomi og efter sterilisation rummer to helt forskellige problemstillinger. I førstnævnte tilfælde er begge salpinges fjernet - måske med efterladelse af en stump nær uterinhjørnet. Man kunne forestille sig, at en graviditet opstod via en fisteldannelse med indvækst af slimhinde i den interstitielle del af salpinx, og tidligere valgte man ofte at resecere uterinhjørnet for at undgå interstitiel graviditet. Imidlertid er der efter denne procedure beskrevet tilfælde af uterusruptur i en efterfølgende IVF-graviditet, hvorfor denne metode ikke længere anvendes [4, 5]. Anderledes er situationen efter en sterilisation, hvor salpinges lukkes. Man kunne her forestille sig rekanalisering mellem salpinxenderne uden om lukningen, fejlplacering eller displacering af clips eller fejltolkning af de anatomiske strukturer.

På baggrund af den omtalte kasuistik og de foreliggende rapporter er det berettiget at overveje, om der er grund til at ændre de nuværende procedurer. Dette finder forfatterne til kasuistikken imidlertid ikke grund til på baggrund af blot tre rapporterede tilfælde af intrauterin graviditet hos bilateralt salpingektomerede kvinder. Denne betragtning er vi enige i. Anderledes forekommer problematikken imidlertid at være ved ekstrauterin graviditet som følge af IVF-behandling hos kvinder, der er salpingektomerede i fertilitetsfremmende øjemed. I disse tilfælde hænger problematikken formentlig også sammen med selve teknikken for oplægning af æg.

På samme måde kan det være rimeligt at overveje, om man fremover bør informere kvinder, der bliver bilateralt salping-ektomerede, om denne særlige risiko for intrauterin graviditet. Selv om vi har pligt til at oplyse om sjældent forekommende, men alvorlige komplikationer, må en hændelse, der i verdenslitteraturen kun er rapporteret tre tilfælde af, dog anses for at være så usædvanlig, at det ikke kan anses for påkrævet at informere patienterne specielt herom. Omvendt har vi pligt til at informere kvinder, der bliver steriliserede, om, at operationen ikke er 100% sikker, og at kvinderne fortsat bør holde øje med, om de får menstruation hver måned.

Kendskab til denne beskrevne problematik vedrørende graviditet efter bilateral salpingektomi har betydning for læger, der beskæftiger sig med akut medicin, infertilitet og tidlige graviditetskomplikationer. Kvinder, der har nedre abdominalsmerter, skal altid undersøges for graviditet, uanset at de tidligere har fået foretaget dobbeltsidig salpingektomi.

Korrespondance: Helle Zingenberg, Svangreambulatoriet, Gynækologisk Obstetrisk Afdeling G, Glostrup Hospital, DK-2600 Glostrup. E-mail: hezi@glo.regionh.dk

Interessekonflikter: Ingen