Gyldne tider for Englands læger

BARKING - Sundhedshuset er en stor, grå kasse med en kæmpe parkeringsplads foran og dermed ikke specielt bemærkelsesværdig. Men det repræsenterer flere tendenser i engelsk primærsektor (de øvrige dele af Storbritannien har andre systemer).

Først og fremmest giver centret i Barking god adgang til læger - og for den sags skyld andre frontlinie sundhedsfolk.

Der er længe åbent her. Nemlig mellem syv om morgenen til ti om aftenen på hverdage. I weekenden er der også åbent - fra ti om morgenen til seks om eftermiddagen.

Og der arbejdes 365 dage om året.

Bygningen rummer både et walk-in centre - en slags sundhedscenter - og en almen lægepraksis, som begge drives af et børsnoteret, privat firma - Care UK.

Dermed repræsenterer centret også en anden tendens i det engelske sundhedsvæsen: en større rolle for den private sektor. Også i almen praksis.

Fælles infrastruktur

På trods af arbejdstiderne har Care UK ikke problemer med at rekruttere. Lægerne bliver ligesom de øvrige folk i centret ansat - ofte på deltid. Tit er det yngre, kvindelige læger med børn, som tiltrækkes af et sådant set-up - det giver dem øget fleksibilitet i en travl hverdag. Og det fritager dem også for at skulle tage en langtrækkende økonomisk og finansiel beslutning om køb af egen praksis. Den risiko tager det private firma sig af.

Det hænger sammen - bl.a. fordi der er samdriftsfordele at hente.

Det er muligt at være tilmeldt centrets læger som i en helt almindelig lægepraksis. Men det er også muligt f.eks. for sundhedscentrets personale at sende en patient tværs over gangen ind til lægerne med det samme, hvis det skønnes nødvendigt.

Man kan sige, at der er tale om to afdelinger af et fælles sundhedshus. Der er en fælles reception. Der er et fælles IT-system. Der er fælles sygeplejersker. Der er også en praksisleder.

»Vi betaler ikke lægerne mere (end de ellers kunne tjene, red). Men vi sørger for al støtten omkring lægerne, så de kan koncentrere sig om patienterne«, siger Care UKs direktør, Mark Hunt, som selv er uddannet praktiserende læge og stadig arbejder som sådan enkelte timer om ugen

Han understreger, at private firmaers del af primærsektoren stadig er lille - ca. 85 pct. af lægerne arbejder i egen praksis enten som sololæger eller i partnerskab med andre - men den vokser pænt. Care UK som virksomhed vokser f.eks. med omkring 30 pct. om året

Tiltrækker læger

Muligheden for, at private virksomheder kan byde ind på det engelske »marked« for primære sundhedstjenester blev indført i 2004 som del af en reform af hele primærsektoren. Såkaldte alternative udbydere kan nu indgå aftaler med de enheder i det offentlige system NHS (National Health Service), som er ordregivere - de hedder Primary Care Trusts (PCTs).

Det samme kan - og gør - de enkelte lægepraksis, hvad enten de er solopraksis eller fællesskaber af læger. Og endelig kan PCTerne selv ansætte læger.

Den del af reformen blev ikke mindst indført for at øge adgangen til almen praksis på en anden måde end længere åbningstider. Håbet var, at man kunne få flere læger ud i »vanskelige« områder - det vil for Englands vedkommende først og fremmest sige de socialt belastede bykerner.

Barking er netop et sådant område, og spørger man den lokale PCT for Barking, som også omfatter nabo-bydelen Dagenham, har markedsgørelsen faktisk virket.

»Vi var et af de mest lægeløse områder i England og Wales«, siger Colin Alderman, som leder PCTens afdeling for primær sundhed.

»Det var ikke fordi, vi absolut gerne ville have en privat leverandør. Men intet andet havde virket. Vi valgte den alternative udbyder model for at se, om den ville virke - vi sagde: lad os se, hvad der sker«, siger han.

Der kom læger til området - borgerne får hjælp oven i købet på tidspunkter, som passer arbejdende mennesker - og kvaliteten er også ok.

»Selvfølgelig var der børnesygdomme. Men generelt er vi tilfredse med resultaterne. De ligger komfortabelt i sammenligning med de fleste områder, hvad angår best practice«, siger han.

Til gengæld gør modellen ikke noget godt for kontinuiteten i behandlingen. Det siger næsten sig selv, når patienttilknytningen til en bestemt læge er spinkel.

»Patienttilfredsheden er generelt vældigt god. Det, der mest klages over, er problemer med kontinuiteten«, siger Colin Alderman.

Men alt i alt har modellen stået sin prøve. Barking & Dagenham PCT planlægger i øjeblikket at sende endnu to lægecentre ud i licitation i henhold til alternativ udbyder modellen.

Kvaliteten »markedsgjort«

Når Colin Alderman kan være tilfreds med kvaliteten i sit sundhedshus i Barking, er det fordi han kender den.

Endnu en tendens i den engelske model er både en øget dokumentation af kvalitetsmål og -standarder samt ikke mindste en direkte sammenhæng mellem opfyldelse af disse mål og honorering.

Barking-centrets kontrakt stipulerer f.eks., at firmaet - og dermed altså dets ansatte læger - minimum skal opfylde en vis andel af den totale pakke med standarder. Ellers kan der trækkes i betalingen.

Således også med de almindelige praksis, der typisk ejes og drives af læger - om end også mange af dem faktisk har andre læger ansat.

Under det nye system indgår en praksis en aftale med den relevante PCT om, hvilken service, der skal leveres ud over de kerneydelser, der er fælles for alle. Det får praksis så en fast sum for hvert år, som er justeret for patienternes alder og sygdom. I gennemsnit har hver læge 1600 patienter tilmeldt.

Derudover får praksis penge for at nå en række standarder og mål - en slags engelsk kvalitetsmodel, altså - som typisk udgør 10-15 pct. af en praksis' indtægt.

Det er frivilligt, om man vil være med i systemet med penge-for-kvalitet, men de færreste læger har valgt det fra. Hvorfor sige nej tak til honorarer?

Bedre - og dyrere - kvalitet

Kvalitetsmodellen - Quality and Outcomes Framework eller QOF, som den hedder - blev så stor en succes, at den nærmest slog bunden ud af sig selv.

Landets læger viste sig nemlig så ferme til at opfylde alle standarderne - 95,5 pct. blev opnået faktisk - at regningen til borgerne blev meget højere end beregnet. Ifølge en rapport fra National Audit Bureau, der nærmest svarer til Rigsrevisionen, har reformen i dens første tre år kostet 9,4 pct. mere end oprindeligt beregnet. Og der er ikke tale om småpenge - almen praksis kostede i 2006-07 f.eks. 7,7 mia. pund - omkring 64 mia. kroner med dagens kurs. Det svarer til ca. 10 pct. af alle udgifterne til NHS 1).

En stor del af disse penge havnede i de praktiserende lægers lommer. Mellem 2002-03 og 2005-06 steg den gennemsnitlige indtægt for alment praktiserende læge med næsten ufattelige 58 pct. og landede på 113.614 pund - ca. 943.000 kroner.

Nok var englænderne indstillet på at betale de praktiserende læger mere - bl.a. for at øge rekrutteringen til faget - men så meget?

Samtidig tyder en del på, at produktiviteten er faldet .

»Praktiserende læger arbejder i gennemsnit næsten syv timer mindre om ugen, og deres indtægt er gået betydeligt op, hvilket antyder, at den individuelle produktivitet er reduceret«, som National Audit Bureau rapporten siger.

Det er dog ikke den rene elendighed alt sammen. For eksempel er der en vis kvalitetsforbedring at spore.

»Det er for tidligt at konkludere, om QOF (kvalitetsmodellen, red.) har ført til forbedrede resultater for patienterne, men der findes en vis evidens for at antyde, at kontrollen af astma og diabetes er blevet en kende bedre«, som rapporten udtrykker det.

»Trættende« kvalitetsmål

Kvalitetsmodellen har betydet ændrede rutiner for mange praktiserende læger.

»En gang imellem er QOF virkelig trættende«, siger Grant Ingrams, som har praksis i Coventry.

»Man skal være sikker på, at man gør tingene rigtigt, og at man taster alting rigtigt ind på computeren. Alt sammen er selvfølgelig noget, vi burde gøre alligevel. Men når man har travlt i sin praksis, så er man ikke altid så positivt indstillet over for det«, siger han.

Når man så først har indarbejdet rutinerne, er det til gengæld meget lettere at følge patienterne og ens egen indsats.

Alligevel mener Grant Ingrams, at reformen skal justeres, så honoreringen ifølge kvalitetsmodellen ikke fylder så meget.

»Balancen er formentlig forkert. For meget af indtægten kommer fra kvalitetsmålene. Det handler om offentlighedens opfattelse af det, vi gør. Gør vi nu bare et eller andet, fordi vi bliver betalt for det? Det underminerer vores position over for patienterne«, siger han.

Holistisk behandling, tak

James Gubb fra tænketanken Civitas kunne ikke være mere enig. Han har netop været medforfatter på en rapport om reformen 2), som konkluderer, at »QOF har et formål men bør ikke blive et mål i sig selv«. Rapporten anbefaler bl.a., at kvalitetsmodellen begrænses til at stå for omkring syv pct. af praksislægernes indtægt.

»Jeg synes, den skal rulles tilbage«, siger James Gubb om QOF.

Også han er nervøs over, at patienternes tillid til lægerne skal tage skade. Men han er ligeledes bekymret over den holdning, som han mener gemmer sig i kvalitetsmodellen - for hvor blev den holistiske behandling af?

»QOF fremmer en udvikling, hvor lægen kigger på en sygdom i en patient i stedet for at kigge på en patient med en sygdom«, som han siger.

Der er også den risiko, at systemet kanaliserer lægernes opmærksomhed væk fra de områder, som ikke er dækket af kvalitetsmodellen.

»Det er f.eks. et problem for komplicerede, multisyge patienter, hvor kun nogle af deres dårligdomme falder under QOF, mens andre ikke gør«, siger han.

Næste stop: akkreditering

Erfaringerne med den engelske reform - herunder kvalitetsmodellen og den medfølgende honorering - er således ikke entydige.

På den ene side har borgerne fået bedre adgang til en praktiserende læge. Nogle af pengene er blevet brugt til at opgradere faciliteter - bl.a. bedre IT. Opgaveglidning er blevet hjulpet på vej. Og reformen har hjulpet rigtigt godt på de tidligere problemer med rekruttering og fastholdelse.

På den anden side er det ikke klart, om der overhovedet er tale om kvalitetsforbedringer for patienterne. Reformen har ikke hjulpet på produktiviteten. Og den har ikke hjulpet på ulighed i sundhed.

Justeringer til kvalitetsmodellen er på vej. Men selve ideen med at skabe en forbindelse mellem økonomi og standarder er formentlig kommet for at blive.

DSAMs søsterorganisation Royal College of General Practitioners (RCGP) har været med til at skabe de faglige standarder og er enig i, at systemet bør justeres.

»Der er en vis evidens for, at praksis får mere fokus på målene i stedet for på patienternes sygdomsbillede«, siger professor Steve Field, som er formand for RCGP.

Også han synes, at betaling i henhold til standarderne skal fylde mindre i lægernes økonomi.

»Nu kan det godt fylde omkring 20 pct. af indkomsten. Mellem syv og ti pct. ville være ideelt«, siger han.

»Men kvalitetsmodellen er kun en del af kontrakten (mellem lægerne og PCTerne, red.). Vi synes, at reformen i det hele taget fungerer godt. Det er nødvendigt med incitamenter«.

RCGP arbejder nu på en egentlig akkrediteringsmodel.

»Den er vi i færd med at skabe, og den bliver frivillig (ligesom QOF, red.). Vi er bekymrede over, at visse områder i almen praksis ikke er så gode, som de kunne blive. Vi må sørge for at skabe minimumstandarder, som patienterne med rimelighed kan forvente«, siger Steve Field.

I øjeblikket er der en evaluering undervejs af et pilotprojekt i 40 praksis rundt omkring i landet. Den skal give input til det videre arbejde med en akkrediteringsmodel.

»Der bliver tale om en blanding af kvalitetsmål, personale- og anden ledelse samt klinisk udvikling og klinisk styring. Det er vigtigt, at det er professionen selv, som leder arbejdet, og ikke regeringen«, siger han.

Oh, Danmark

I Danmark blev der skelet til den engelske måde at gøre tingene på, da regeringens udvalg for almen praksis kom med sin meget omtalte rapport for nylig 3) og hvor en af de to underrapporter, som fulgte med, handler om netop England (og Holland) 4).

Men derfra og så til ligefrem at kalkere det engelske system, er der temmelig langt. For det første er der trods alt tale om forskellige sundhedssystemer, og for det andet har den engelske model ikke givet entydigt positive resultater.

»England har inspireret os en del, bl.a. fordi det er det eneste sted, hvor man virkeligt har bidt til bolle og lavet radikalt om. Bl.a. har man lagt økonomi over i kvalitetsmål. Men det er svært at evaluere«, siger formand for PLO, Michael Dupont, der var med i regeringsudvalget.

»Vi vil ikke forsøge at indføre specifikt det system - men måske elementer«, siger han.

PLO-formanden hæfter sig i øvrigt ved, at den økonomiske saltvandsindsprøjtning til almen praksis i England har betydet, at udbudet af praktiserende læger er steget med 15 % fra 2003 til 2007, så reformen har altså haft en positiv virkning på rekruttering og fastholdelse af lægerne.

Der er også interesse for andre dele af det engelske system - f.eks. har Fagligt Udvalg under PLO netop fået udarbejdet et notat om differentieret basishonorar.

Alle overvejelser, inspirationer, ideer mm vil spille sig ud i de overenskomstforhandlinger, som nu går i gang. Kort før Jul udvekslede PLO og Danske Regioners Lønnings- og Takstnævn de krav, som skal danne rammen om forhandlingerne.

Selve udvekslingen fandt sted efter Ugeskriftets deadline, men fra PLOs side stod det klart, at organisationen bl.a. vil ønske incitamenter til større lægehuse med praksispersonale samt en udvikling af forløbsydelsen for diabetespatienter til en mere generel kronikerydelse, som også skal honorere et helt forløb - altså en form for betaling-for-kvalitet à la England.

Der er også ønsker om øgning af adskillige honorarer, og listen afspejler dermed, at PLO ikke vil være helt afvisende over for et af den engelske reforms mest spektakulære resultater - den økonomiske forgyldning af de praktiserende læger.

Kildeliste

1. NHS Pay Modernisation: New contracts for General Practice Services in England, National Audit Office, Februar 2008
2. Checking-Up on Doctors, A Review of the Quality and Outcomes Framework for General Practitioners, Civitas: Institute for the Study of Civil Society, November 2008
3. Almen praksis' rolle i fremtidens sundhedsvæsen, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, november 2008
4. Effektiv o rganisering af Almen Praksis, Erfaringer fra udlandet, Dansk Sundheds Institut, August 2008