Hårtab - skaldethed

Vi fødes med ca. 100.000 follikler i hårbunden, og der kommer aldrig flere, antallet mindskes derimod gradvist gennem livet, hos nogle endda så meget at der bliver tale om synlig udtynding af håret. Forskellige sygdomme kan forstærke dette fysiologiske fænomen og føre til egentlig skaldethed.

Af hårene er 85-90% i vækstfase (anagen fase), mens 10-15% er i hvilefase (telogen fase). Efter hvilefasen bliver de afstødt. Vækstfasen varer ca. tre år, men med stor individuel variation. Dette gælder hovedhår. For ciliers og superciliers vedkommende er vækstfasen betydelig kortere, og det er forklaringen på, at hårene disse steder normalt ikke behøver at blive trimmet. Normalt tabes 50-70 hår dagligt, ved hårsygdom øges denne fældning ganske betydeligt.

Hårtab rammer såvel kvinder som mænd. Kvinder reagerer imidlertid hurtigere og kommer derfor oftere og tidligere til læge med dette symptom eller denne sygdom, måske fordi der er stærke følelser forbundet med håret. Hårtab kan være symptom på en underliggende sygdom, men det kan, og det gør det endda hyppigere, dreje sig om en egentlig hårsygdom.

For at tage det sidste først, så er den mest almindelige årsag til hårtab og skaldethed den såkaldte androgenetiske alopeci eller mandlig skaldethed, der rammer både mænd og kvinder, men som er hyppigst og mest udtalt hos mænd (1). Det er en arvelig, polygenetisk hårsygdom, der er forårsaget af øget følsomhed for androgener i hårenes androgenreceptorer. I svære tilfælde begynder udtyndingen af hovedhåret tidligt, før 20-års-alderen, men ellers bliver hovedhåret gradvist tyndere i 30- og 40-års-alderen. Tidlig debut varsler dårlig prognose. Hårfolliklerne bliver langsomt mindre, hvilket resulterer i tyndere og spinklere hår, og efterhånden forsvinder de helt.

Mange mænd føler et sådant tab af hårpragten som et stort problem, men det er ikke fordi, mænd i dag er mere forkælede eller selvoptagne; en 4.000 år gammel ægyptisk papyrus (2) beretter om den ængstelse, der allerede dengang indfandt sig hos mænd ved dette nærmest fysiologiske hårtab.

Selv om udtynding af håret med mere eller mindre skaldethed til følge er et overvejende kosmetisk problem med stor mental påvirkning, har undersøgelser af skaldede mænd dog vist, at tilstanden ikke kun er kosmetisk. Tidlig skaldethed hos mænd medfører ofte aktiniske skader af huden i issen, og efter 20-30 år er der risiko for udvikling af prækankroser og egentlige hudkarcinomer, så en tæt hårpragt har altså en betydelig funktion som beskyttelse mod lys.

Androgenetisk alopeci er sjældnere hos kvinder, og udtyndingen af håret bliver ikke så udtalt som hos mænd, men selv om forreste hårgrænse som regel er bevaret, er det naturligvis et overordentligt stort kosmetisk problem.

Der findes to medicinske behandlingstilbud, minoxidil til lokalt brug (Regaine) og finasterid (Propecia), som gives peroralt, 1 mg dagligt. Finasterid er en 5-alfa-reduktasehæmmer, som hæmmer omdannelse af testosteron til dihydrotestosteron, og som i den lave dosering ikke har flere bivirkninger end placebo. Begge behandlinger har vist gunstig effekt i kontrollerede undersøgelser, uden at hårvæksten dog blev normal (3, 4). Behandlingen er mest effektiv, hvis den påbegyndes tidligt. En ulempe ved begge behandlinger er, at de skal fortsætte, idet håret tabes, hvis behandlingen ophører, hvorefter tilstanden bliver som før. Men man kan altså i nogen grad udskyde en truende, svær skaldethed.

Finasterid er kontraindiceret hos kvinder i den reproduktive alder på grund af risiko for abnormiteter i mandlige fostres genitalia (1), i stedet kan disse kvinder have nytte af Regaine før hårfolliklerne er gået til grunde. Heller ikke hos kvinder er denne behandling dog en mirakelkur.

Plastikkirurgisk behandling anvendes i vid udstrækning ved skaldethed hos mænd, idet man anvender hårtransplantation. Hårtransplantation har været kendt siden begyndelsen af det 20. århundrede. For at forbedre behandlingsresultaterne blev størrelsen af implantaterne reduceret væsentligt, således at de nu er 1,5-2 mm i diameter (5). Implantaterne - små hudpropper, der indeholder få hårfollikler - tages almindeligvis fra nakkehårbunden og lægges i bittesmå snit i den skaldede hud. Behandlingen foregår ambulant i lokalbedøvelse. Dækning af større områder med hårtab kan kræve op til 700-900 hudpropper med hårfollikler og bliver udført i 3-4 seancer.

Alopecia areata eller pletskaldethed er hyppigst hos børn og unge. Det er en autoimmun tilstand med autoantistoffer rettet imod hårfolliklerne, og undertiden er tilstanden associeret med andre autoimmune sygdomme som vitiligo og thyreoideasygdom. Prognosen er sædvanligvis god, men i nogle tilfælde progredierer sygdommen til total skaldethed, hvor også cilier, supercilier og kropsbehåring forsvinder.

I modsætning til androgenetisk alopeci er hårfolliklerne i mange år bevarede, så teoretisk kan hårvæksten altid komme igen. Behandling er vanskelig selv om der er virkning af intralæsionalt steroid, og PUVA (methoxalen plus UVA) virker hos ca. halvdelen af patienterne. Desværre holder virkningen ikke altid, og det samme gælder for behandling med systemisk steroid, azathioprin og ciclosporin (1, 6). Systemisk behandling anvendes sjældent på grund af risiko for svære bivirkninger. Lokal immunterapi i form af induceret kontaktdermatit har derimod virkning hos mange (6), men der er en del bivirkninger af lokal karakter.

En hyppig årsag til hårtab, som dog er mere temporært, er telogen alopecia , der mærkværdigvis især rammer kvinder. Hårtabet skyldes, at mange hår går i hvilefase (telogen fase) og derefter afstødes. Den normale anagen/telogen-ratio på 85/15 mindskes betydeligt, ofte helt ned til 50/50. Dette hårtab udløses af højfebrile tilstande, større operationer og andre fysiske belastninger, og undertiden kan hårtabet også være forudgået af svære psykiske belastninger.

Kronisk telogent defluvium ses hos midaldrende kvinder. Årsagen er ukendt, og forløbet er langvarigt, flere år, og naturligvis er patienterne ængstelige for at blive skaldede. Det bliver de ikke, kun tyndhårede. Regaine kan forsøges og også Biothine i doser på 10 mg dagligt; en behandling, der ellers fortrinsvis anvendes ved flækkende negle.

Et svært telogent hårtab kan optræde nogle måneder efter en i øvrigt normal fødsel. I graviditeten tabes stort set ikke hår, idet alle hår er i vækstfase, men efter afsluttet graviditet går op til halvdelen af hårene i hvilefase i løbet af et par måneder, hvilket ofte resulterer i en ganske betragtelig udtynding, den såkaldte post partum-alopeci . Prognosen for dette telogene hårtab er imidlertid god. Hårvæksten bliver igen normal efter 9-12 måneder.

I modsætning til det telogene hårtab rammer det anagene hårtab hårene i deres vækstfase. Dette hårtab ses efter kemoterapi, og det indtræder hurtigt, allerede efter 1-2 uger. Patienterne bliver skaldede, men prognosen er god. Håret kommer altid igen endda under fortsat kemoterapi, hvilket er ret ejendommeligt. Det nye hår er som regel kraftigere og mørkere, og det kan endda være krøllet. Behandlingsmæssig t er der ikke så meget at tilbyde, men nedkøling af issen i tilslutning til kemoterapi har været forsøgt, og i dyreforsøg har calcipotriol (Daivonex) anvendt lokalt haft en vis virkning mod dette hårtab (7).

Hårudtyndingen ved myksødem er et telogent hårtab med mange hår i hvilefasen, ved jernmangel ses samme telogene hårtab, som i øvrigt kan blive meget voldsomt ved svær malnutrition. Et telogent defluvium kan således være en markør på sådanne systemsygdomme, hvorfor det er klogt at foretage en screening med henblik på de nævnte tilstande.

Hudsygdomme som psoriasis og seborroisk dermatit kan, hvis de har angrebet hårbunden, forårsage et betydeligt hårtab. Normalt kommer håret tilbage, når hudsygdommen bringes under kontrol, men i enkelte tilfælde, hvor hudsygdommen har været langvarig, kan der udvikles cikatriciel alopecia. I afgrænsede områder af hårbunden er folliklerne gået til grunde, huden er hårløs og blank, og kun kirurgi kan afhjælpe tilstanden.

Cikatriciel alopecia optræder ikke sjældent ved diskoid lupus erythematosus, lokaliseret til hårbunden. Stamcellerne midt på hårfolliklen ødelægges af det inflammatoriske celleinfiltrat, og resultatet bliver pletvis cikatricedannelse. Ved lichen planopilaris ses cikatriciel alopecia, ligesom sjældne hudsygdomme som folliculitis decalvans ledsages af betydelig cikatricedannelse, men en stor del af de cikatricielle alopecier må imidlertid betegnes som værende idiopatiske. Traumatisk betingede cikatricer i hårbunden ses efter sår, forbrændinger og avulsio og som følger efter kirurgiske indgreb.

Behandling af cikatriciel alopecia er kirurgisk, og forskellige plastikkirurgiske metoder skal kort omtales.

Serieexcisioner: Områder med skaldethed kan mindskes eller helt fjernes ved gentagne excisioner af passende bredde på grænsen til det hårbærende hudområde. Ved større områder med skaldethed kan det være nødvendigt med 3-4 seancer med tre måneders mellemrum. Det er en simpel metode, der er egnet til ambulant kirurgi, og resultaterne er gode.

Hudekstension: Målet er at udvide et hårbærende hudområder hurtigt (på under en måned) igennem et konstant træk på huden. Derved kan større områder med hårtab dækkes på en gang. Metoden er egnet til ambulant kirurgi. Flere instrumenter til ekstension af huden er blevet udviklet og anvendt ved løsning af andre problemer (8).

Hudekspansion: Et hårbærende hudareal kan ligeledes udvides ved at lægge en eller flere specielt designede siliconeballoner fyldt med saltvand ind under huden. Ved gradvis øgning af saltvandsmængden i disse balloner kan huden ekspanderes ganske betragteligt. Efter få måneders behandling har patienten som regel tilstrækkeligt behåret hud til dækning af selv meget store områder med hårtab. Fordelen ved metoden er, at den kan kombineres med hudlapper. Ulempen er, at den er både tids- og ressourcekrævende, og at patientens hoved er tydeligt deformt under ekspansionsperioden.

Stilkede hudlapper: Hudlapper af passende form og med en relevant blodforsyning igennem stilken udskæres fra hårbærende områder af skalpen. Lappen løftes, drejes og flyttes til området med hårtab (9). Flere forskellige hudlapper kan anvendes samtidigt. Helhedsdesign er undertiden vanskeligt, idet der ved planlægning, ud over blodforsyningen til lappen, skal tages hensyn til skaldethedens placering, form, udstrækning og også til hårvækstretningen.

Frie hudlapper kan anvendes i ganske få tilfælde. Lappen og dens blodforsyning i form af frit dissekerede blodkar udskæres fra et hårbærende område af skalpen (10). Lappen kan flyttes til et område med hårtab uanset afstanden fra donorstedet. Den eneste begrænsning er, at der skal være et sæt af passende recipiente blodkar, hvorigennem blodforsyningen til lappen reetableres. Teknikken kræver operationsmikroskop til anlæggelse af mikroanastomoser.

Disse kirurgiske metoder efterlader alle ar af forskellig art og udstrækning. Arrene kan dog almindeligvis dækkes med de resterende eller nytransplanterede hår. Alle metoder er behæftede med risiko for komplikationer såsom blødning, infektion og partielt hudtab. Komplikationer fører almindeligvis til et dårligere resultat end forventet. Nøje planlægning af behandling og relevant kombination af forskellige metoder reducerer komplikationsfrekvensen.

Afslutningsvis bør det nævnes, at kirurgisk behandling af hårtab, specielt skaldethed hos mænd, ikke er en højprioriteret behandling på de danske plastikkirurgiske hospitalsafdelinger.

Tabel 1 anfører behandlingsprincipperne ved de nævnte former for hårtab.

Reprints: Kristian Thomsen, Borgmester Schneiders Vej 76, DK-2840 Holte.

Antaget den 11. juli 2001.

Kristian Thomsens adresse: Borgmester Schneiders Vej 76, DK-2840 Holte.

Litteratur