Heart Protection Study

I 1994 deltog en del danske kardiologer i American Heart Associations årsmøde, fordi vi havde været investigatorer i undersøgelsen Scandinavian Simvastatin Survival Study, hvis resultater blev offentliggjort på mødet for første gang. Undersøgelsen, som efterfølgende blev verdenskendt under navnet 4S, dannede grundlag for den evidensbaserede kolesterolsænkende efterbehandling med statiner til patienter med iskæmisk hjertesygdom. 4S-undersøgelsens in- og eksklusionskriterier samt de efterfølgende subgruppeanalyser viste sig imidlertid hurtigt at skabe et behov for yderligere viden om en eventuel gavnlig effekt hos andre patienter med høj risiko for iskæmisk hjertesygdom. Dette gjaldt især patienter uden erkendt iskæmisk hjertesygdom, men med andre arteriosklerotiske manifestationer eller med diabetes; men det gjaldt også patienter, som havde iskæmisk hjertesygdom og var ældre eller havde lavere udgangsværdier i kolesterol.

Ved American Heart Associations årsmøde i november 2001 fik vi svar på mange af disse spørgsmål, idet de præliminære resultater fra undersøgelsen Heart Protection Study (HPS) blev fremlagt af Rory Collins fra Oxford. HPS er en investigatorinitieret, dobbeltblindet, randomiseret, placebokontrolleret multicenterundersøgelse, der inkluderede 20.536 patienter med kardiovaskulær sygdom eller høj risiko for at udvikle iskæmisk hjertesygdom. Blandt de øvrige inklusionskriterier var alder 40-80 år og serumkolesterol >3,5 mmol/l. Ved hjælp af et 2× 2-design skulle man i undersøgelsen vurdere effekten på overlevelse og udvikling af vaskulær sygdom af 40 mg simvastatin dagligt vs. placebo og behandling med antioxidanter (vitamin C og E og betakaroten) eller placebo alene. Undersøgelsen viste ingen effekt overhovedet af antioxidantbehandlingen, hvorfor vi alene vil fokusere på resultaterne af statinbehandlingen.

Samlet viste undersøgelsen, at behandling med 40 mg simvastatin i en periode på gennemsnitlig 5,5 år kunne reducere den totale dødelighed med 12% (absolut risikoreduktion 1,7%) og død af kardiovaskulær sygdom med 17%. Større kardiovaskulære events - AMI, apopleksi og revaskulariseringer - blev reduceret med 24%, såvel samlet som hver for sig. Den absolutte risikoreduktion i disse samlede hændelser var 5,5% (25,4% i placebogruppen og 19,9% i statingruppen). Denne effekt kunne genfindes i alle patientgrupperne, uanset alder, køn og udgangsværdier i serumkolesterol.

Med mere end 6.000 patienter med diabetes mellitus inkluderet er HPS den første undersøgelse, hvor man har været i stand til at vise effekten af statinbehandling hos diabetikere såvel med som uden kendt iskæmisk hjertesygdom. Resultaterne bekræftede til fulde de ældre subgruppeanalyser og viste, at risikoen for at udvikle iskæmisk hjertesygdom kunne reduceres med mere end 25% hos diabetikere uden kendt iskæmisk hjertesygdom (n = 4.000), der blev behandlet med simvastatin. Også patienter uden kendt iskæmisk hjertesygdom, men med øget risiko på grund af tidligere cerebralt infarkt eller perifer arteriosklerose opnåede den samme effekt ved statinbehandlingen. På samme måde har studiet med deltagelse af mere end 5.000 kvinder også endegyldigt bevist, at kvinder opnår samme forebyggende effekt af statinbehandling som mænd gør.

Diskussionen om en eventuel nedre kolesterolgrænse for effekten af statinbehandling er også blevet belyst. I HPS så man samme effekt uanset udgangsværdien ved en reduktion af serum-kolesterol med 1-1,5 mmol/l. Endelig viste undersøgelsen, hvor utrolig sikre disse lægemidler er i klinisk praksis, idet man ikke fandt nogen signifikant øgning i bivirkninger eller interaktioner i forhold til ved placebobehandling.

Heart Protection Study vil få afgørende indflydelse på den fremtidige behandling ikke alene af patienter med iskæmisk hjertesygdom, men også af de store højrisikogrupper med cerebrovaskulær sygdom, perifer arteriosklerose og ikke mindst type 2-diabetikere. Lidt forenklet tyder resultaterne på, at vi nu uanset kolesterolniveauet skal sætte patienter med åreforkalkning og/eller diabetes i statinbehandling. Med tanke på at risikoen for yderligere iskæmiske hændelser for disse grupper er lige så stor som for patienter med erkendt iskæmisk hjertesygdom, er dette vel også logisk og følger, hvad amerikanerne har sagt gennem de senere år.

Undersøgelsen har også bragt fokus tilbage på statinernes egentlige virkningsmekanisme, der er en reduktion af LDL-kolesterol i forbindelse med fornuftig kostinstruktion, og igangværende undersøgelser skal afsløre, hvor de nye behandlingsmål ender.

Forskergruppen fra Oxford University forventer at publicere deres data i løbet af foråret 2002. I ventetiden bør vi diskutere, hvordan vi mest rationelt får implementeret denne nye evidensbaserede viden i vores kliniske dagligdag.

Antaget den 19. december 2001.

Århus Universitetshospital, Århus Amtssygehus, medicinsk-kardiologisk afdeling, og

H:S Frederiksberg Sygehus, medicinsk-kardiologisk afdeling.