Hjertepakken - holdt op mod lyset

Andersen et al beskriver i dette nummer af Ugeskrift for Læger erfaringerne fra Vejle Sygehus med implementering af pakkeforløb for patienter, hvor man har mistanke om angina pectoris [1]. Der blev udviklet hjertepakker i 2009 for fire store sygdomsgrupper: stabil angina pectoris, ustabil angina pectoris/non-ST-elevationsmyokardieinfarkt, hjerteklapsygdom og hjertesvigt [2]. Gennemførelse af pakkeforløbene som beskrevet vil utvivlsomt bedre prognosen for disse patientgrupper, og man har estimeret, at op mod 40.000 patienter pr. år vil blive omfattet.

Efter pakkeforløbenes implementering i 2009 er det glædeligt, at de første spæde erfaringer fra 270 patientforløb nu beskrives. Vejlemodellen består af en grundig ambulant forundersøgelse med anamnese samt objektive og parakliniske undersøgelser: elektrokardiogram (ekg), blodtryk, lipidstatus og ekkokardiografi. Patienterne risikostratificeres herefter ud fra to scoringssystemer, som man kan vurdere risikoen for udvikling af kardiovaskulær sygdom med. Denne mellemregning er vigtig for forståelsen, idet den danner baggrund for valget af videre invasive eller ikkeinvasive diagnostiske test.

Arbejds-ekg uden eller med samtidig myokardieskintigrafi blev sjældent valgt (henholdsvis 8% og 7%) som primær test til påvisning af iskæmi og prognosticering. Disse gode, gamle diagnostiske test benyttes primært til patienter, der har atypisk angina og lav prætestsandsynlighed for betydende koronar aterosklerose. Det er meget lærerigt, at kvantitativ angiografi med henholdsvis hjertecomputertomografi og koronararteriografi lige hyppigt blev valgt som primær billeddiagnostisk test (henholdvis 33% og 32%). Der er andre interessante fund i artiklen, herunder en høj forekomst af objektiviserbar iskæmi i den store gruppe af patienter med »atypisk angina pectoris« og høj eller intermediær risiko for kardiovaskulær sygdom. Nogle vil argumentere for, at koronararteriografi burde være den første diagnostiske test hos denne gruppe af patienter, men efter endt udredning er det kun mellem 4% og 19% fra henholdsvis intermediær- og højrisikogruppen, der gennemgår revaskularisering. Disse tal taler for modellens kliniske validitet.

Andersen et al's titel på manuskriptet lover læseren, at hjertepakkeforløb forkorter den samlede tid til udredning af patienter med iskæmisk hjertesygdom. Desværre er der ingen historiske tal til sammenligning, og ventetidsperspektivet behandles noget stedmoderligt i dette arbejde. En gennemsnitlig ventetid til koronararteriografi på 11,5 kalenderdage kan ved første øjekast synes at være flot. Selvom tallene uddybes lidt i diskussionen, må man i fremtidige afrapporteringer om hjertepakker forlange klarere tal. Det er tiden fra første henvisning på begrundet mistanke om angina pectoris, der er en af de vigtigste tidsvariable! En anden afgørende variabel er tiden fra første henvisning til revaskularisering. Sundhedsstyrelsen og Danske Regioners nye landsdækkede rapport med data, der er elegant indsamlet ved brug af de eksisterende danske registrerings- og kodningssystemer, viser for stabil angina pectoris en uændret median ventetid i 2008-2009 på 8-10 dage fra første undersøgelse til »hurtig behandling«. Dette pæne tal dækker over meget store forskelle regionerne imellem, f.eks. bliver 75% af patienterne i Region Nordjylland behandlet inden for 24 dage, mens det tager dobbelt så lang tid - 48 dage - i Region Sjælland [3].

Rehabilitering er en integreret del af de fire pakkeforløb på hjerteområdet. I [1] beskrives, at der kun tilbydes hjerterehabilitering til patienter med påvist koronararteriesygdom. Det beskrives ikke, i hvilket omfang tilbuddet blev modtaget, og hvor mange der gennemførte de enkelte rehabiliteringselementer. Man kunne spørge, hvorfor kun patienter med positivt resultat af billeddiagnostiske undersøgelser eller funktionstest bliver rehabiliteret, for dermed ekskluderes ca. 60% af de undersøgte, heraf en del med intermediær eller høj risiko for fremtidig kardiovaskulær sygdom. I denne population kan der være et stort forebyggelsespotentiale.

Vejlemodellen kan med få modifikationer kopieres af andre klinikker. På alle klinikker, hvor man har patienter i hjertepakkeforløb, bør man hæve ambitionsniveauet for registrering af tidsforløb ud over, hvad der er mindstekravet fra Sundhedsstyrelsen. Dette vil kunne bruges internt til kvalitetskontrol, eksternt i Danmark til sammenligning imellem sygehusene, og over for omverdenen demonstrere hjertepakker i verdensklasse.

Korrespondance: Peter Clemmensen, Medicinsk Afdeling, Hjertecenteret, Rigshospitalet, 2100 København Ø. E-mail: peter.clemmensen@rh.regionh.dk

Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på ugeskriftet.dk